Member's Search

Корелация между тежестта на ретиналното засягане

16/05/2016

Корелация между тежестта на ретиналното засягане при макулна дегенерация свързана с възрастта и тежестта на сърдечно-съдовото засягане при кардиологично болни пациенти

Автор:
Александрова С.
Очно отделение, Първа МБАЛ – София
Рецензент: д-р Христина Видинова д.м.


АБСТРАКТ
Целта е търсене на корелация между тежестта на макулната дегенерация, свързана с възрастта и тежестта на съпровождащите я сърдечно–съдови заболявания.

Метод
Ретроспективен анализ на флуоресцеинови ангиографии на пациенти с различни форми на макулна дегенерация и установявaне на коморбидитет с вътрешни заболявания, регистрирани в елек- тронния архив на болницата през периода ноември 2011 г. – юни 2015 г.

Резултати
Открихме информация за съпровождащи сърдечни заболявания за 31 пациента с диагно- стицирана ангиографски с макулна дегенерация свързана с възрастта. Сред тях потърсихме корелация между тежестта на изявата на ретиналните промени и сърдечно–съдовите. При 10 от пациентите са реги- стрирани сериозни сърдечно-съдови заболявания, от тях 8 имаха сериозно засягане на ретината.  При пациентите с тежки белодробни заболявания бе регистрирана най-напредналата ретинална увреда. Нямаме регистрирани данни за тютюнопушене сред тях.

Заключение
Всички пациенти, включени в анализа, са със съпровождаща артериална хипертония. Открита бе и известна корелация между тежестта на сърдечно –съдовите заболявания и ретиналните промени, както и сериозно очно засягане при пациентите с белодробна патология.
Поради размера на изследваната група, резултатите не са статистически значими, макар и релевантни на международните проучвания по темата.За част от наблюденията ни не бяха открити други статии и те могат да са основа за бъдещо по-мащабно наблюдение.


ВЪВЕДЕНИЕ
Третата водеща причина за слепота в света и основната причина в развитите страни сред популацията от възрастните пациенти, според данни на International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB) е макулната дегенерация. (1) Почти 5% (2)от слепотата в световен мащаб се дължи на макулната дегенетация свързана с възрастта (МДСВ) и ще възлиза на 196 млн. през 2020 г. Очаква се през 2040 г. пациентите с макулна дегенерация да достигнат до 288 млн.(1) Рискът за развитие на МДСВ нараства с възрастта. Във Framingham Eye Study, 6.4% от пациентите на 65-74 г. и 19.7% от пациентите по-възрастни от 75 г. имат признаци на МДСВ. Като на 80 г. възраст вериятността за  развитие  на  МДСВ  е  6  пъти  по-висока от тази при пациенти на 60-64 г. (3) Счита се, че възрастовите изменения, настъпващи в ретината с годините са основната предпоставка за развитие на МДСВ. Други рискови фактори са фамилна история за заболяването, тютунопушене, ултравиолетова светлина, далекогледство, светло оцветени ириси, хипертония, хиперхолестеролемия, женски пол и сърдечно-съдовите заболявания. Открити са гени в човешкия геном, които се приема, че завишават риска за развитието на заболяването. Според   дефиницията   на   СЗО,   МДСВ е състояние засягащо възрастните хора и водещо до загуба на централното зрение. МДСВ се развива когато в макулата (или заден полюс) се развиват дегенеративни лезии. Предполага се, че циркулационната недостатъчност  и  редукцията  на  кръвотока в областта на  макулата също играят своята роля в патогенезата на заболяването. Няколко световни проучвания са посветени на корелацията на макулната дегенерация със сърдечносъдовите заболявания. В проучването POLA е установено, че пациентите с артериална хипертония в групата на пациентите с МДСВ са с 8.7% повече от тези в контролната група.(4)Пряката връзка обаче е трудно доказуема, тъй като преобладаващата част от пациентите с МДСВ и сърдечно-съдови заболявания са над 75 г., когато и двете групи заболявания имат своята изява. Не можем на този етап със сигурност да твърдим дали се касае за взаимно свързани заболявания или за коморбидитет. В други проучвания (5) се споменава за връзка между неоваскуларната МДСВ и средната и високо степенната артериална хипертония. Предполага се, че патогенезата на неоваскуларната и ненеоваскуларната МДСВ е различна, като при първата вероятно има сходен системен процес като артериална хипертония. За да въведем яснота по темата е редно да разграничим различните форми на МДСВ:

Условно МДСВ се подразделя на суха и влажна форма в зависимост на това дали има развита субретинална неоваскуларизация.
При ненеоваскуларна (сухата) форма се откриват:

  • друзи(малки,  средни,  големи,  твърди, меки, конфлуиращи)
  • нарушение в ретинален пигментен епител- географска и негеографска атрофия, фокална хиперпигментация

Неоваскуларна (влажната) форма на МДСВ е резултат от нарушения в структурата на Бруховата мембрана и пролиферация на нови съдове от хориокапиляриса.
Чрез флуоресцеинова ангиография се различават два основни вида хориоидална неоваскуларизация (ХНВ):

  • класическа-ясно ограничена хиперфлуоресценция, проявена в ранните фази на ангиограмата
  • окултна –хиперфлуоресценция със завоалирани граници, усилваща се в късните фази на ангиографията.

Чрез тази класификация сме поставяли диагнозата на нашите пациенти с МДСВ. Събраните данни за пациенти с МДСВ в базата на Първа МБАЛ за периода ноември 2011г.  –  юни  2015г.  ни  дадоха  възможност да разгледаме по-детайлно историята на заболяването  на  всеки  от  тях  и  възоснова на това да направим някои анализи. Тези наблюдения, макар и без статистическа достоверност поради ограничения краен брой на таргетната група, се отнасят за българската популация.

Цел
Да открием дали тежестта на засягане на ретината при пациентите с МДСВ корелира с тежестта на засягане по отношение на сърдечно-съдовите им заболявания.

Метод
Ретроспективен анализ на събрани данни в базата на Първа МБАЛ – флуоресцеинови ангиографии и история на заболяването. За наблюдавания перииод са диагностицирани108 пациентисангиографски изменения в ретината, класифицирани като различни стадии на МДСВ.
Критериите ни за включване на пациенти в анализа бяха:

  • диагностицирана ангиографски МДСВ
  • офталмологична история на заболяването
  • кардиологична история на заболяването и/или история на заболяването от вътрешно отделение

Критерии за изключване:

  • липсата  на  достатъчно  данни  за  очното или общото заболяване
  • неясни диагностично флуоресцеинови ангиографии
  • некачествен образ на изображенията, поради непрозрачност на очните среди или други причини

Критериите за оценка на степентта на измененията в ретината се основаваха на големината и вида на лезията, и в по-малка степен на зрението на пациентите, тъй като в  голямата  си  част  МДСВ  бе  съпроводена от старческа катаракта или други състояния, намаляващи прозрачността на очните среди. Критериите за оценка на тежестта на общите заболявания се основаваха на степента регистрирана в епикризите на болните.

При подробен анализ, в базата на болницата беше открит подробен кардиологичен статус за 31 от пациентите (17 жени и 14 мъже). Това бе и нашата таргетна група. Чрез флуоресцеинова ангиография са били изследвани 59 очи, при 3 от очите не е било възможно провеждането на изследването поради непрозрачност на очните среди (напреднала катаракта, тотален хемофталм, стара травма). Най- младият от пациентите ни е диагностициран  на  51  годишна  възраст,  а най- възрастния на 88 г. Отчитаме факта, че е необходимо сравненията да са и на база продължителност на изява на заболяванията, както   очни,   така   и   сърдечно-съдови,   но тъй    като    ретиналните    изменения    често се забелязват едва   когато са напреднали значително, достоверността на данните за давност е дискутабилна.

Табл.1 Корелация между ретиналните и сърдечнисъдовите изменения

пол възраст зрение вид ХНВ ССЗ
74 VOD=0,5

VOS=0,4

OD/OD-окултна с обширна зона на атрофия на ретината митрална и трикуспидална регургитация II ст., ХСН- III NYHA,АХ и хипертонично сърце, ИБС, аортна склероза, предсърдно мъждене
62 VOD=0,5-0,6

VOS=0,6-0,7

OD/OD-класическа с географска атрофия АХ,МИ,БТЕ
81 VOD=0,05

VOS= PPLC

OD- класическа с географска атрофия

OD-субретинална хеморагия

ЗД, АХ
81 VOD=0,02

VOS= PPLC

OD/OD- класическа с дисциформен цикатрикс ХСН- III-IV NYHA
84 VOD=0,6

VOS=0,02

OD-меки друзи и разместен пигментен епител

OD- класическа с субретинална хеморагия

АХ, ХСН- III, ИБС, протезирана аортна клапа
84 VOD= PPLC

VOS=0,02

OD/OD –окултна с дисциформен цикатрикс ХСН- II NYHA, АХ, ХОББ
82 VOD=0,08

VOS=0,01

OD- окултна с обширна зона на атрофия на ретината

OD- минимално класическа с дисциформен цикатрикс

АХ, ХСН- III, ИБС, ХОББ
88 VOD=0,02

VOS=0,04

OD/OD-меки друзи с географска атрофия АХ, аортна склероза, мозъчен инфаркт

ССЗ – сърдечно-съдово заболяване
♀ – женски пол
♂ – мъжки пол
ХСН – хронична сърдечна недостатъчност
АХ – артериална хипертония
МИ – миокарден инфаркт
БТЕ – белодробен тромбемболизъм ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест
ИБС – исхемична болест на сърцето
ЗД – захарен диабет

Резултати
Всички пациенти, за които имаме данни за общото и очното състояние са с артериална хипертония, 7 с исхемична болест на сърцето (ИБС)-(4 жени и 3 мъже), хронична сърдечна недостатъчност(ХСН)-9 (4 жени и 5 мъже), като 8 от тях са диагностицирани с ≥ IIINYHA, 3 пациенти са с клапна инсуфициенция (1-вроден дефект, 1-клапно протезиран и 1 с лека степен на митрална и тртикуспидална регургитация ), 2 пациента с аритмия, 2 с
аортна склероза, 1 с мозъчен инфаркт, 4 с хронична обструктивна болест (ХОББ) и 1 с хронична аяртериална недостатъчност на крайниците (ХАНК)- III ст., като при много от пациентите са регистрирани повече от една диагноза.

По отношение на измененията в очните дъна:

  • меки и твърди друзи бяха открити при 18 очи (12 пациента)
  • нарушение в РПЕ при 12 очи (9 пациента)
  • ХНВ
  • класическа-11 очи (8 пациента)
  • окултна-16 очи (13 пациента)
  • смесена (под смесена имаме в предвид пациентите, отговарящи на класификацията, използвана за оценка приложението на фотодинамична терапия, разделяща ХНВ на основно класическа и минимално класическа)-3 очи (3 пациента)
  • географска атрофия -13 очи (10 пациента)
  • дисциформен цикатрикс – 5 очи (3 пациента)
  • субретинална хеморагия-7 очи (7 пациента)
  • кистоиден макулен едем -1 око
  • макулна дупка-1 око
  • без патологична флуоресценция-4 очи (4 пациента)

Тъй като целта на анализа е да се установи дали има корелация между тежестта на сърдечно-съдовите изменения и ретиналните, ние подбрахме общо 10 от пациентите (5 мъже и 5 жени) с регистрирани сериозни кардиоваскуларни заболявания. Установихме при 8 от тях има и напреднали ретинални изменения, достигащи до обширна цикатрициална тъкан в задния полюс на окото едностранно или двустранно, придружени от сигнификантно намаление на зрителната острота. Впечатление ни направи и това, че най-тежката ретинална увреда бе регистрирана при пациентите с ХОББ и белодробен тромбемболизъм (3 пациента, 6 очи), корелация която за в бъдеще ще е предмет на нашите наблюдения. Необходимо е да спомена, че за пациентите с дихателни нарушения нямаме анамнестична информация за тютюнопушене, но е добре известна взаимовръзката между ХОББ и пушенето. Съществуват проучвания(4)(6)(7), свързващи тютюнопушенето с макулната дегенерация, макар и в някои от тях данните да са противоречиви. Счита се, че тютюнопушенето увеличава оксидативния стрес и намалява плазмените нива на антиоксидантите, като по този начин увеличава риска за развитие на артеросклероза. Това се приема и за предпоставка за развитието на МДСВ, при това връзката между пушенето и началните форми на макулна дегенерация, като друзи и разместен пигментен епител не е установена. В проучването POLA е установен завишен риск от развитието на МДСВ при пушачи, както и при бивши пушачи (спрели цигарите преди повече от 20 години) в сравнение с хората, които не пушат, съответно 3,6 и 3,2 пъти. Процентно рискът за развитие на МДСВ корелира прякопропорционално с количеството на изпушените цигари дневно. Пациенти пушещи около 40 пакета годишно имат 5,2 пъти по-висок риск за развитие на макулна дегенерация. Така, по косвен път можем да обясним защо при пациентите с ХОББ има по-тежка изява на макулната дегенерация. За унагледяване на нашите наблюдения ще разгледаме по-детайлно осемте пациенти с корелация между тежестта на МДСВ и сърдечносъдовите изменения, представени на табл.1. Останалите 21 пациенти от общата група, в голямата си част имаха ретинално засягане от МДСВ субективно по-слабо изразено, в сравнение с тези в групата с общите заболявания в напреднала степен. При 10 от тези пациенти (15 очи) бе диагностицирана ХНВ (класическа и окултна) на фона единствено на артериална хипертония.

Заключение
Нашият ретроспективен анализ включва група от пациенти, чийто размер не е достатъчен за статистически значими резултати. Затова се въздържаме да правим окончателни твърдения за преки корелации между общата патология и очната такава. Можем обаче да изострим вниманието на офталмолозите за събиране на наблюдения по предложената от нас тема, тъй като сред анализираните пациенти имаше известна конкомитантност по отношение на степента на очната и сърдечно-съдовата патология. Намирането на доказателство за общ патогенетичен механизъм и връзка между очното и сърдечното засягане, би променило и подхода към макулната дегенерация за в бъдеще, както към терапията, така и като профилактиктични мерки за превенция на развитието й.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Wong WL, Su X, Li X, Cheung CMG, Klein R, Cheng C-Y, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta- analysis. The Lancet Global Health. 2014;2(2):e106- e16.
  2. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. The British journal of oph- thalmology. 2012 May;96(5):614-8. PubMed PMID: 22133988
  3.  The Framingham Eye Study Monograph: An Ophthalmological and Epidemiological Study of Cataract, Glaucoma, Diabetic Retinopathy, Macular Degeneration, and Visual Acuity in a General Popu- lation of 2631 Adults, 1973–1975, Kahn HA, Leibow- itz HM, Ganley JP, Kini MM, Colton T, Nickerson RS, Dawber TR, published by Survey of Ophthalmology (Surv Ophthalmol 24 (suppl): 335–610, 1980)
  4. Pathologies Oculaires Liées à l’Age POLA Study -Cécile Delcourt, PhD; Jean-Paul Cristol, MD; Frédéric Tessier, PhD; Claude L. Léger, PhD;Bernard Descomps, MD; Laure Papoz, PhD; and the POLA Study Group Arch.ophthalmol./vol.117, oct. 1999
  5. Hypertension, Cardiovascular Disease, and Age-Related Macular Degeneration, Leslie Hyman, PhD; Andrew P. Schachat, MD; Qimei He, PhD; M. Cristina Leske, MD, MPH ; for the Age-Related Mac- ular Degeneration Risk Factors Study Group
  6. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):351-358. doi:10.1001/archopht.118.3.351.
    Vingerling JRHofman AGrobbee DEde Jong PT Age-related macular degeneration and smoking: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol. 1996;1141193-1196 Link to Article
  7. Smith WMitchell PLeeder SR Smoking and age- related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol. 1996;1141518- 1523

Leave a Comment