Авторски статии

28/05/2016

Изследване дебелината на ретинния неврофибрилерен слой и неговата физиологична асиметрия между двете очи при здрави деца и възрастни индивиди с OCT

Автор:
Б. Михайлова
Катедра по Офталмология, МУ-София, УМБАЛ „Александровска”, София

АБСТРАКТ
Цел: Да се изследва с оптична кохерентна томография (ОСТ) средната дебелина на перипапиларния ретинен неврофибрилерен слой (RNFL) и макулните параметри (RNFL Thickness, GCL+, GCL++) при здрави деца и възрастни, като се определи тяхната физиологична асиметрия между двете очи и нейната динамика с напредване на възрастта. Да се установи зависимостта между предно-задната ос на окото (Ах)/площта на диска на зрителния нерв (Disc аrea) и дебелината на перипапиларния RNFL/макулните параметри.

Материал и методи: Изследвани са общо 420 очи на 210 индивида на възраст от 7 до 85 години. Всички пациенти са преминали през Клиниката по Очни болести на УМБАЛ „Алeксандровска” – София за периода от 09.2014-08.2015 г. Те са разделени в 4 възрастови групи и 1 отделна група, в която се изследва зависимостта между дебелината на RNFL и Ах/Disc аrea. За оценка на физиологичната асиметрия се въведоха интраклас корелационни коефициенти. Използва се апаратът Topcon 3D OCT 2000+ и протоколите – 3D Disc, Circle, Macula Glaucoma Analysis.

Резултати: С най-голяма дебелина е перипапиларният RNFL в детската група като с напредване на възрастта тя намалява. Статистически значими разлики в RNFL между групата на децата и младите възрастни се открива само в два сегментни параметъра. Физиологичната асиметрия в дебелината на RNFL между дясно и ляво око нараства с възрастта за сметка на по-голямата загуба на влакна в ляво око. Открива се отрицателна корелационна зависимост между RNFL/макулните параметри и Ах, и положителна между RNFL/макулните параметри, и Disc аrea. Не се установи корелационна зависимост между макулния RNFL и Ах/Disc аrea.

Изводи: Цветовото изобразяване на резултатите в ОСТ протоколите на децата могат да се считат за достоверни и да ориентират правилно клиницистите в тяхната диагностична преценка независимо липсата на нормативна база данни. Асиметрията на ретинните параметри може да бъде ценна за диагностициране на начален патологичен процес. Физиологичната асиметрия нараства с възрастта, което трябва да влиза в съображение при изследване на пациенти от различни възрасти.

ВЪВЕДЕНИЕ
През последните 10 години от появата си на пазара и навлизането в практиката на спектрал-домейн (SD) апаратите, оптичната кохерентна томография (OCT) се утвърди като неинвазивна техника за изследване на преден, и заден очен сегмент, и е незаменима част от диагностицирането, и проследяването на редица социално значими очни заболявания като глаукома, и др. невродегенеративна патология, макулна дегенерация, диабетна ретинопатия.

При създаване на нормативната база данни за апарата Topcon 3D OCT 2000+ (Topcon Corporation, Japan) са включени общо 137 здрави доброволци на възраст между 19 и 84 години [8]. За деца до 18 годишна възраст такава база данни отсъства. В практиката обаче, ежедневно се налага клиницистите да използват ОСТ за диагностика на редица заболявания характерни за детската възраст като бърз, лесен, неконтактен и безопасен метод. За част от протоколите, където липсва оценка на количествени параметри се получава обективен резултат (Macula Line), но там където има такава (3D Disc, Circle, Macula Glaucoma Analysis) софтуерната програма няма база от нормативни данни, с която да се сравнят получените стойности. В софтуера на апарата е заложено резултатите на децата да бъдат сравнявани с нормативната база на най-близката следваща възрастова група, а именно тази над 18 години (Фиг.1. Thickness Graph (ILM-NFL) включен в програмата и протокола на 3D Disc.)

Фиг. 1А – след изследване на дете до 18 години. Получените стойности се сравняват с референтна база данни за възрастни.

Фиг. 1В – за възрастта между 19 и 84 години, резултатите се сравняват с нормативна база данни за съответната възраст и пол.

По този начин, макар и условно клиницистите могат да се ориентират за получените резултати. Така например в протоколите на програмите изследващи дебелината на перипапиларния ретинен неврофибрилерен слой (RNFL) и вътрешните слоеве на макулата (ганглийно-клетъчния комплекс – GCL), резултатите се изобразяват освен количествено (обективно), така и цветово (нереално – сравнени с друга възрастова група).

Фиг. 2. Част от RNFL протокол на дете направен със SD-OCT RTVue-100. Липсата на нормативна база данни за лица под 18 години е причина за липса на цветово изобразяване на получените получените количествени резултати

В софтуера на редица ОСТ апарати обаче не е заложено сравняване на резултатите с друга възрастова група (например RTVue-100, Optovue) и там няма цветово изобразяване на измерените стойности (Фиг. 2).

Чифтните органи в човешкото тяло никога не са абсолютно симетрични и този факт се използва за изучаване на някои заболявания. Асиметричнoстта на параметрите в ретината между дясно и ляво око на един човек може да бъде проява на унилатерално/асиметрично заболяване като глаукома или туморни процеси на зрителния нерв [9]. ОСТ позволява обективна оценка на ретинните структури като превъзхожда традиционната преценка чрез фундоскопия, която варира силно от опита на изследващия [1]. Поради факта, че ОСТ е включен в повечето клинични протоколи за диагностика и проследяване на детска глаукома и заболявания на зрителния нерв (глиома, компресивни оптични невропатии, вродени невропатии и заболявания на макулата) е важно да се определят какви стойности на асиметрия трябва да бъдат считани за симптоми на патология. Освен количествената оценка и нейното цветово представяне, това е още един важен момент, чрез който може да се установи наличие или липса на патология както при деца, така и при възрастни.

Проучвания установяват, че дебелината на RNFL се влияе от: възраст, раса, аксиална дължина на окото (Ах), площ на ДЗН (Disc аrea), площ на невроретиналния пръстен (НРП), брой и дебелина на нервните влакна, количеството глия и кръвоносни съдове. Дебелината на RNFL е по-малка при: по-голяма Ах, по-малка площ на ДЗН и по-малка площ на НРП.

Цел
Настоящото проучване цели да се изследва средната дебелина на перипапиларния RNFL и макулните параметри (RNFL Thickness, GCL+, GCL++) при здрави деца и възрастни, като се определи тяхната физиологична асиметрия между дясно и ляво око и дали тя остава постоянна с възрастта или търпи промени. Да се определи значението на Ах/Disc аrea за дебелината на перипапиларния RNFL и макулните параметри.

Материал и методи
За целта на цялостното проучване са изследвани общо 420 очи на 210 пациента на възраст от 7 до 85 години. Всички те са преминали през Клиниката по Очни болести на УМБАЛ „Алeксандровска” за периода от 09.2014-08.2015 г. Бяха разпределени в четири групи по възраст
(Група 1 – деца, Групи 2, 3, 4 – възрастни) и една отделна група RNFL-Ax-Disc Area (възрастни) както следва:
Група 1: 7-18 год.в.;Общ брой=50; 23 момчета, 27 момичета; 100 очи;ср. възраст 12±3.35;
Група 2: 19 – 49 год.в.;Общ брой = 45, 16 мъже, 29 жени; 90 очи;ср. възраст 37.6±9.08;
Група 3: 50 – 65 год.в.;Общ брой = 66, 13 мъже, 53 жени; 122 очи;ср. възраст 58.6±4.82;
Група 4: 66 – 85 год.в.;Общ брой = 44, 9 мъже, 35 жени; 88 очи;ср. възраст 72.4±5.42;
Група 5 (RNFL-Ax-Disc Area): 30-45 год.в.;Общ брой 15; 30 очи;ср. възраст 36.2±7.13;

При всички се извърши пълен офталмологичен преглед включващ: подробна анамнеза, определяне на зрителна острота и рефакция, биомикроскопия и индиректна офталмоскопия с 90 D леща на широки зеници, тонометрия по Goldmann, гониоскопия с триогледална леща на Goldmann, ултразвукова пахиметрия (Ocuscan RxP, Alcon), стандартна автоматизирана периметрия (HFA II, Carl Zeiss, Meditec, Dublin, CA, USA, програма SITA Standard 24-2), SD-OCT (Topcon 3D OCT 2000 +, софтуерна версия 8.11). На всички деца бе направена циклоплегия с Cyclopentolate hydrochloride/Atropine.

На пациентите от последната група (рефракция от +2.00 dsph до -8.75 dsph сферичен еквивалент) се направи ехобиометрия (mm) при SD<0.10, взеха се и стойностите за Disc аrea (mm²).

Включващи критерии за децата са:

възраст ≤ 18 години;
здрави деца без очна патология с изключение на страбизъм и амблиопия (страбизмена и микрострабизмена);
коригирана зрителна острота ≥7
рефракционни аномалии до: ± 5.00 dsph и ± 2.00 dcyl;
виталнен ДЗН (Е <5 ПД, за да се избегне включване на суспектни за глаукома, при липса на асиметрия по-голяма от 0.2 ПД);
качество на ОСТ скановете ≥ 50%, без артефакти и без патология;
отворен преднокамерен ъгъл (ПКЪ) изследван оптично с предно сегментна програма на ОСТ апарата.

Включващи критерии за възрастните са:

възраст ≥ 19 години;
коригирана зрителна острота ≥ 0.5;
рефракционни аномалии до: ± 5.00 dsph и ± 2.00 dcyl;
липса на очна хипертензия (ВОН ≥ 22 mmHg), глаукома или друго очно заболяване с изкл. на начална страческа катаракта;
нормална предна камера с отворен ъгъл (Shaffer III-IV ст.);
зрителен нерв без хеморагии и абнормности в невроретиналния пръстен;
виталнен ДЗН (Е <5 ПД, за да се избегне включване на суспектни за глаукома, при липса на асиметрия по-голяма от 0.2 ПД);
качество на ОСТ скановете ≥ 50%, без артефакти и без патология;
нормална компютърна периметрия (GHT – WNL, p >05 за MD и PSD).

Изключващи критерии са:

вътреочна хирургия на окото (изкл. е неусложнена катарактна или рефрактивна извършена преди повече от година възрастните) и др. патология освен (амблиопия дължаща се на страбизъм/микрострабизъм; начална старческа катаракта за възрастните);
наличие на вродени аномалии на окото;
наличие на роговична патология, непозволяваща точно измерване на ВОН по Goldmann;
контраиндикация за дилатация или нетолерантност към топикални анестетици или мидриатици/циклоплегици;
диабетна ретинопатия, макулен оток, макулна дегенерация;
анизометропия;

Оптичната кохерентна томография беше осъществена с апарата Topcon 3D OCT 2000+ със скорост на сканиране 50 000 A-scans/sec, разделителна способност 5 μm, пенетрация до 2.3 mm и 16.5 MP камера. При всички пациенти се направиха програмите Macula Glaucoma Analysis, 3D Disc, Circle, Macula Line (hor/ver).

Програмата Glaucoma Macula Analysis (Фиг. 3А) сканира макулната област в 7 mm² като в протокола на три отделни карти е показана дебелината на макулния RNFL, GCL+IPL, NFL+GCL+IPL качествено (цветово)/количествено и асиметрия между горна и долна половина. 10 x 10 грид мрежа покрива 6 mm² област разделена на две половини – горна и долна. Взеха се стойностите за Sup. RNFL (μm), Inf. RNFL (μm), Total RNFL (μm), Sup. GCL+ (μm), Inf. GCL+ (μm), Total GCL+ (μm), Sup. GCL++ (μm), Inf. GCL++ (μm), Total GCL++ (μm).

Фиг. 3А Протокол A) Glaucoma Analysis Macula

Фиг. 3В Протокол 3D Disc

Програмата 3D Disc сканира папила и перипапиларна област в 6 mm², 128 хоризонтални B-scans, всеки един състоящ се от 512 A-scans. Той е създаден за измерване както на дебелината на RNFL перипапиларно (кръгов скан с диаметър 3.4 mm), така и на параметрите на зрителния нерв. От протокола 3D Disc (Фиг. 3В) се взеха слeдните данни за дебелината на RNFL: Sup. Quadr. RNFL (μm), Inf. Quadr. RNFL (μm), Nas. Quadr. RNFL (μm), Temp. Quadr. RNFL (μm), Total RNFL (μm). От параметрите на зрителния нерв за част от пациентите се взеха стойностите за Disc аrea (mm²).

Фиг. 3C Протокол Circle

Програмата Circle прави 1024 A-scans като образува кръгов В-scan около ДЗН с диаметър 3.4 mm. От протокола (Фиг. 3С) са взети следните стойности за дебелината на RNFL: Sup. Quadr. RNFL (μm), Inf. Quadr. RNFL (μm), Nas. Quadr. RNFL (μm), Temp. Quadr. RNFL (μm), Total RNFL (μm).

Данните се обработиха статистически с програмата SPSS for Windows, (USA, Chicago, SPSS Inc., Version 16.0.) като стойности за Р < .05 се счетоха за статистически значими. Извършен бе корелационен анализ и се определиха корелациони коефициенти на Pearson. Изчислени бяха и т.нар. интраклас корелационни коефициенти (intraclass correlation coefficients – ICC).

Показател	7-18 год.в. ДО	7-18 год.в. ЛО
3D Disc – Total RNFL	104.94 ± 7.16	105.38 ± 8.75
Circle – Total RNFL	111.68 ± 8.52	112.28 ± 9.82
Macula – Total RNFL	36.88 ± 4.46	36.62 ± 4.44
Macula – Total GCL+	70.78 ± 5.63	71.88 ± 4.93
Macula – Total GCL++	108.04 ± 7.49	108.62 ± 7.56

Табл. 1. Средни стойности на дебелината перипапиларния RNFL и макулните показатели при деца до 18 годишна възраст измерени с Topcon 3D OCT 2000+

Резултати
При децата, средните стойности за дебелината на RNFL от протокола 3D Disc и Circle са показани по-големи за горен, долен и назален квадрант на ляво око и темпоралния квадрант на дясно око. Total RNFL има по-голяма стойност за ляво око. От макулните параметри само стойностите на RNFL – Sup. RNFL, Inf. RNFL, Total RNFL са по-големи за дясно око, а останалите параметри – Sup. GCL+/GCL++, Inf. GCL+/GCL++, Total GCL+/GCL++ са по-големи за ляво око (Табл. 1). Във всички групи е спазено правилото – ISNT за дебелината на перипапиларния RNFL, най-дебел е в долен квадрант, последван от горен и назален и най-тънък е в темпорален квадрант. Средните стойности за перипапиларния RNFL от протокола 3D Disc за всички възрастови групи на дясно и ляво око могат да се видят на Графика 1А.

За възрастовата група от 19-49 години по-дебел е RNFL на дясно око от 3D Disc и Circle протоколите. Макулните параметри също са с по-големи стойности за дясно око. За пациентите от 50-65 години перипапиларният RNFL е с по-големи стойности за дясно око, но макулните параметри са по-големи за ляво око. В последната възрастова група (66-85 години) всички параметри са с по-големи стойности за дясно око.

Сравнения	7-18 г.	19-49 г.	50-65 г.	66-85 г.
Сравнения	P	P	p	p
ДО 3D – Sup. Quadr.RNFL – ЛО 3D – Sup. Quadr.RNFL	0.377	0.057	0.010	0.951
ДО 3D – Inf. Quadr. RNFL – ЛО 3D – Inf. Quadr. RNFL	0.014	0.570	0.867	0.171
ДО 3D – Nas. Quadr. RNFL – ЛО 3D – Nas. Quadr. RNFL	0.493	0.937	0.497	0.146
ДО 3D – Temp. Quadr. RNFL – ЛО 3D – Temp. Quadr. RNFL	<0.001	0.001	<0.001	<0.001
ДО 3D – Total RNFL – ЛО 3D – Total RNFL	0.472	0.976	0.238	0.012
ДО Circle – Sup. Quadr. RNFL – ЛО Circle – Sup. Quadr. RNFL	0.815	0.004	<0.001	0.184
ДО Circle – Inf. Quadr. RNFL – ЛО Circle – Inf. Quadr. RNFL	0.110	0.833	0.797	0.378
ДО Circle – Nas. Quadr. RNFL – ЛО Circle – Nas. Quadr. RNFL	0.019	0.029	0.003	0.515
ДО Circle – Temp. Quadr. RNFL – ЛО Circle – Temp. Quadr. RNFL	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
ДО Circle – Total RNFL – ЛО Circle – Total RNFL	0.501	0.873	0.135	0.965
ДО Macula – Sup RNFL – ЛО Macula – Sup RNFL	0.002	0.030	1.000	0.070
ДО Macula – Inf. RNFL – ЛО Macula – Inf. RNFL	0.227	0.019	0.059	0.211
ДО Macula – Total RNFL – ЛО Macula – Total RNFL	0.432	0.707	0.160	0.313
ДО Macula – Sup. GCL+ – ЛО Macula – Sup. GCL+	0.004	0.026	0.043	0.623
ДО Macula – Inf. GCL+ – ЛО Macula – Inf. GCL+	0.491	0.944	0.218	0.101
ДО Macula – Total GCL+ – ЛО Macula – Total GCL+	0.041	0.722	0.094	0.319
ДО Macula – Sup. GCL++ – ЛО Macula – Sup. GCL++	0.793	0.239	0.230	0.616
ДО Macula – Inf. GCL++ – ЛО Macula – Inf. GCL++	0.270	0.058	0.730	0.822
ДО Macula – Total GCL++ – ЛО Macula – Total GCL++	0.281	0.300	0.072	0.426

Табл. 2. Статистически значими разлики в отделните групи между дясно и ляво око по отношение дебелината на RNFL.

Статистически значимите разлики в дебелината на перипапиларния RNFL и макулните параметри между ляво и дясно око за всички възрастови групи могат да севидят в Таблица 2. Това, което прави впечатление е статистичски значимата разлика в дебелината на RNFL между дясно и ляво око за темпорален квадрант, която се запазва за всички възрасти в 3D Disc и Circle протоколите.

Таблица 3 показва разликите в изследваните количествени параметри между Групата на децата и останалите 3 възрастови групи. Наблюдава се статистически значима разлика в дебелината на RNFL и макулните параметри между Групата на децата и Група 2 (19-49 години) само за два параметъра – Temp. Quadr. RNFL (Circle) и Inf. RNFL (Macula Glaucoma Analysis) за ляво око. Същото се отнася и когато се сравнява Група 1 с Група 3 (50-65 години), но за параметъра Sup. Quadr. RNFL (3D Disc и Circle) на дясно око. Почти всички параметри са със статистически значима разлика при сравнение на Група 1 и Група 4 (66-85 години).

Показател	Сравнявани възрастови групи					Показател	Сравнявани възрастови групи
	1-2	1-3		1-4			1-2	1-3	1-4
	р	р		р			Р	р	р
ДО 3D – Sup. Quadr.RNFL	0.259		0.002	0.000	ЛО 3D – Sup. Quadr.RNFL		0.590	0.064	0.000
ДО 3D – Inf. Quadr. RNFL	0.957		0.834	0.129	ЛО 3D – Inf. Quadr. RNFL		0.430	0.124	0.000
ДО 3D – Nas. Quadr. RNFL	0.227		0.775	0.597	ЛО 3D – Nas. Quadr. RNFL		0.523	0.604	0.050
ДО 3D – Temp. Quadr. RNFL	0.207		0.855	0.105	ЛО 3D – Temp. Quadr. RNFL		0.187	0.476	0.045
ДО 3D – Total RNFL	0.833		0.319	0.006	ЛО 3D – Total RNFL		0.667	0.079	0.000
ДО Circle – Sup. Quadr. RNFL	0.797		0.007	0.011	ЛО Circle – Sup. Quadr. RNFL		0.605	0.845	0.311
ДО Circle – Inf. Quadr. RNFL	0.730		0.984	0.015	ЛО Circle – Inf. Quadr. RNFL		0.275	0.251	0.000
ДО Circle – Nas. Quadr. RNFL	0.416		0.886	0.621	ЛО Circle – Nas. Quadr. RNFL		0.607	0.841	0.172
ДО Circle – Temp. Quadr. RNFL	0.172		0.437	0.190	ЛО Circle – Temp. Quadr. RNFL		0.037	0.365	0.049
ДО Circle – Total RNFL	0.660		0.130	0.001	ЛО Circle – Total RNFL		0.450	0.271	0.001
ДО Macula – Sup RNFL	0.285		0.608	0.769	ЛО Macula – Sup RNFL		0.153	0.053	0.646
ДО Macula – Inf. RNFL	0.126		0.250	0.949	ЛО Macula – Inf. RNFL		0.038	0.106	0.822
ДО Macula – Total RNFL	0.130		0.269	0.641	ЛО Macula – Total RNFL		0.076	0.062	0.821
ДО Macula – Sup. GCL+	0.907		0.484	0.002	ЛО Macula – Sup. GCL+		0.448	0.199	0.000
ДО Macula – Inf. GCL+	0.640		0.166	0.000	ЛО Macula – Inf. GCL+		0.460	0.198	0.000
ДО Macula – Total GCL+	0.629		0.587	0.002	ЛО Macula – Total GCL+		0.522	0.211	0.000
ДО Macula – Sup. GCL++	0.551		0.867	0.041	ЛО Macula – Sup. GCL++		0.908	0.831	0.007
ДО Macula – Inf. GCL++	0.547		0.883	0.012	ЛО Macula – Inf. GCL++		0.385	0.655	0.005
ДО Macula – Total GCL++	0.609		0.981	0.034	ЛО Macula – Total GCL++		0.648	0.837	0.004

Табл. 3. Сравенение на дебелината на RNFL и макулните параметри за дясно и ляво око на Група 1 с останалите 3 възрастови групи.

Графика 1А изобразява изменението в дебелината на RNFL с напредване на възрастта за дясно и ляво око. Взети са средните стойности на Total RNFL от 3D Disc протокола. От графиката се вижда, че с възрастта дебелината на RNFL намалява, като по-изразено това се наблюдава след 50 годишна възраст и за лявото око, така също средната разлика от средните стойности на Total RNFL от протокола 3D Disc между дясно и ляво око се увеличава с напредване на възрастта. Това е изобразено посредством цифри на Графика 2А.

Граф. 1А Изменение в дебелината на RNFL и симетрията й между дясно и ляво око с напредване на възрастта

Граф. 1В Цифрово изображение на изменението (разлика от средните стойности на 3D Disc – Total RNFL.

Персентили
Показател	7-18год.в.		19-49 год.в.		50-65 год.в.		66-85 год.в.
Показател	5	95	5	95	5	75	5	95
3D Disc – Total RNFL	-7.80	6.45	-9.50	8.00	-10.65	2.00	-9.75	19.00
Circle – Total RNFL	-10.90	11.90	-8.70	7.40	-10.65	3.00	-19.50	14.75
Macula – Total RNFL	-3.45	5.90	-2.00	3.70	-5.00	1.00	-3.75	8.25
Macula – Total GCL+	-9.25	2.00	-3.00	2.70	-3.65	0.00	-3.75	5.75
Macula – Total GCL ++	-8.45	4.90	-6.00	5.00	-6.00	1.00	-7.75	12.00

Табл. 4. Физиологична разлика за отделните възрастови групи установена между 5^ти и 95^ти персентил.

За всеки един показател в Таблица 4 се определи разликата между дясно и ляво око между 5^ия и 95^ия персентил за да се установи физиологична/допустима асиметрия. Както Графика 1А, така и Таблица 4 показва, че физиологичната асиметрия се увеличава с възрастта. Така например ако разликата в дебелината на RNFL между дясно и ляво око за дете до 18 години в 3D Disc – протокола е 8 μm, то във възрастовата група 66-85 години тази разлика може да достигне до 19 μm. Ако обаче разлика от 19 μm се установи при дете, то трябва да се прецени на какво се дължи тя – различна площ на ДЗН, осева анизометропия или начален патологичен процес.

Степен на корелацията на физиологичната асиметрия между дясно и ляво око се определи посредством ICC. Корелацията се смята за слаба при стойности 0÷0.2, задоволителна при 0.21÷0.4, умерена при 0.41÷0.6, значителна при 0.61÷0.8 и почти идеална при >0.81 (Табл. 5). От таблицата прави впечатление, че корелацията при първите три групи е почти идеална за дебелината на RNFL и макулните параметри, а доверителния интервал се увеличава при всяка следваща възрастова група. В четвъртата възрастова група корелацията варира от задоволителна и значителна за дебелината на RNFL, до почти идеална за макулните параметри с много голям доверителен интервал.

Показател	7-18 г.			19-49 г.			50-65 г.			66-85 г.
Показател	ICC	95%CI		ICC	95%CI		ICC	95%CI		ICC	95%CI
3D Total RNFL	0.922	0.867	0.955	0.931	0.878	0.961	0.812	0.710	0,881	0.664	0.460	0.802
Circle Total RNFL	0.869	0.780	0.923	0.951	0.913	0.973	0.813	0.712	0,881	0.396	0.115	0.618
Macula Total RNFL	0.927	0.875	0.958	0.928	0.873	0.960	0.924	0.879	0,953	0.826	0.703	0.901
Total GCL+	0.860	0.766	0.918	0.882	0.795	0.933	0.946	0.913	0,967	0.896	0.817	0.942
Total GCL ++	0.933	0.885	0.961	0.958	0.925	0.977	0.944	0.910	0.965	0.817	0.688	0.896

Табл. 5. Асиметрия в дебелината на RNFLи макулните параметри. Корелации между дясно и ляво око за различните възрастови групи. ICC.

Направеният Pearson анализ (Група 5) показа негативна корелационна връзка между Ах и дебелината на RNFL за двата протокола, така също и с GCL+/GCL++ от протокола на Macula Glaucoma Analysis. Не се открива корелационна връзка между Ах и дебелината на макулния RNFL (Табл. 6).

Ax (mm)	3D Disc Total RNFL (μm)	Circle Total RNFL (μm)	Macula Glaucoma Analysis Total RNFL (μm)	Macula Glaucoma Analysis Total GCL+ (μm)	Macula Glaucoma Analysis Total GCL++ (μm)
R	-0.487	-0.437	-0.311	-0.432	-0.438
p	0.006	0.016	0.095	0.017	0.015
N	30	30	30	30	30

Табл. 6. Корелационен на анализ на Pearson – зависимост на дебелината на RNFL от големината на Ах на окото.

Таблица 7 показва положителна корелационна връзка между Disc аrea и дебелината на RNFL от двата протокола, така също и с GCL+/GCL++ от протокола на Macula Glaucoma Analysis. Отново, не се открива корелационна зависимост между големината на ДЗН и дебелината на макулния RNFL.

Disc аrea (mm²)	3D Disc Total RNFL (μm)	Circle Total RNFL (μm)	Macula Glaucoma Analysis Total RNFL (μm)	Macula Glaucoma Analysis Total GCL+ (μm)	Macula Glaucoma Analysis Total GCL++ (μm)
R	0.651	0.674	0.280	0.369	0.377
p	<0.001	<0.001	0.134	0.045	0.040
N	30	30	30	30	30

Табл. 7. Корелационен анализ на Pearson – зависимост на дебелината на RNFL от големината на ДЗН.

Обсъждане
Много патологични състояния са унилатерални или асиметрични както при деца, така и при възрастни. Те включват тумори на зрителния нерв като глиома, оптични невропатии (глаукомна, компресивна, възпалителна, инфилтративна) или заболявания на макулата (дистрофии) [1]. Промени в количествените параметри при поредни измервания с ОСТ на определен интервал от време или интерокуларна асиметрия извън рамките на нормата, дори при норма в стойностите, трябва да се счита за предупреждаващ сигнал и индикация за проследяване. Междуочните разлики в ретинните биометрични показатели трябва да бъдат оценени и с други клинични измервания, тъй като е възможно голяма степен на асиметрия да бъде физиологична при някои деца. Типичен пример за това е Ах на окото. Трябва внимателно да се оценява дебелината на перипапиларния RNFL и физиологичната асиметрия при деца с анизометропия.

Настоящото проучване установи, че дебелината на RNFL корелира негативно с Ах на окото, т.е. колкото по-дълга е аксиалната ос, толкова се очаква дебелината на RNFL да бъде по-малка. Подобни резултати откриват и други авторски колективи изследвали дебелината на RNFL при възрастни пациенти с миопия от -0.50 до -6.00 dpt сферичен еквивалент [6]. El-Dairi и съавтори установяват негативна корелация между средната дебелина на RNFL и Ах в двете очи при бели деца. Според техните резултати дебелината на RNFL намалява с 2.6 μm при 1 mm промяна в аксилната дължина на окото [3]. Hirasawa и колектив не откриват връзка между средната дебелина на RNFL (измерена с Topcon OCT) и Ах [4]. Причина за това несъответствие може да бъде погрешното определяне на големината на ДЗН. По-голямо проектиран, сканиращият кръг в очите с по-голяма аксиална ос определя измерване на RNFL по-далече от границите на диска, където дебелината е по-малка [2].

Tariq и съавтори също откриват положителна корелационна връзка между средната дебелина на RNFL и Disc Area. Според тях по-голямата площ на ДЗН и на невроретиналния пръстен се асоциира с по-голяма средна дебелина на RNFL [7]. Тези резултати доказват, че големината на ДЗН също има значение за физиологичната асиметрия и трябва да се има предвид, особено когато има разлика в площта му между двете очи. Тези резултати и открития вероятно не се отнасят до истинска анатомична връзка, тъй като липсват хистологични проучвания, които да го докажат [5]. Отговорът би могъл да се обясни със следното твърдение: Topcon 3D OCT апаратът мери дебелината на перипапиларния RNFL посредством хоризонтални (3D Disc)/кръгови (Circle) сканове образуващи фиксиран кръг с диаметър 3.4 mm като ДЗН трябва да бъде фиксиран в него с помощта на вътрешен или външен фиксационен маркер, за да може измерването да бъде на еднкво разстояние от границите на диска във всички посоки, но ако дискът е по-голям нормално снопът лъчи ще премине по-близко до диска и обратно ако е по-малък ще премине по-далече от границата на диска [7].

Не се открива корелационна звисимост между дебелината на макулния RNFL и Ах/Disc аrea. От научна гледна точка, изучаването на този параметър би могло да даде различна от досега публикуваната информация за настъпващите физиологични или патологични промени в окото.

Изводи
Установяване на асиметрия в дебелината на RNFL между двете очи, по-голяма от нормалната за възрастта дори при норма в абсолютните стойностите, би могло да се тълкува като съмнение за начален патологиче процес (глаукома и др.)
Увеличаването на границите на физиологичната асиметрия с напредване на възрастта трябва да влиза в съображение при изследване на един пациент в напреднала възраст.
Тъй като в настоящото проучване се откриват само две статистически значими разлики в изследваните количествени параметри между деца и млади възрастни, то получените резултати в цветовото им изображение биха могли да се считат за достоверни и да ориентират правилно клиницистите в тяхната диагностична преценка при работа с Topcon 3D OCT, въпреки липсата на нормативна база данни за деца.

Литература

Altemir I, Oros D, Elía N, et al. Retinal asymmetry in children measured with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2013 Dec; 156(6): 1238-43.
Cohen MJ, Kaliner E, Frenkel S, et al. Morphometric analysis of human peripapillary retinal nerve fiber layer thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 941-4.
El-Dairi MA, Asrani SG, Enyedi LB, et al. Optical coherence tomography in eyes of normal children. Arch Ophthalmol 2009 Jan; 127(1): 50-8.
Hirasawa H, Tomidokoro A, Araie M, et al. Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness determined by spectral-domain optical coherence tomography in ophthalmologically normal eyes. Arch Ophthalmol 2010; 128:1420-6.
Jonas JB, Schmidt AM, Müller-Bergh JA, et al. Human optic nerve fiber count and optic disc size. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992; 33: 2012-8.
Leunq CK, Mohamed S, Leung KS, et al. Retinal nerve fiber measurements in myopia: An optical coherence tomography study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006 Dec; 47(12):5171-6.
Tariq YM, Li H, Burlutsky G, et al. Retinal nerve fiber layer and optic disc measurements by spectral domain OCT: normative values and associations in young adults. Eye 2012; 26:1563-70.
Topcon 3D OCT Series Normative Database.
Varma R, Tielsh JM, Quigley HA, et al. Race-, age-, gender- and refractive error-related differences in the normal optic disc. Arch Ophthalmol 1994; 112(8):1068-76.

Posted in Авторски статии by Редакционен екип | Tags: аксиална ос, деца, зрителен нерв, перипапиларен слой, физиологична асиметрия

10/05/2016

Клиничен случай на офталмия симпатика, проявяваща се със засягане на преден очен сегмент

Автори
В. Хайкин, Я. Здравков, А. Оскар, Ив. Танев
Клиника по Очни болести, УМБАЛ Александровска, София
Катедра по Офталмология, МФ, МУ – София

АБСТРАКТ
Офталмия симпатика (ОС) е билатерално, Т-клетъчно медиирано, дифузно грануломатозно вътреочно възпаление, което се развива след пенетрираща травма или хирургична интервенция. Клиничната картина варира от лекостепенно намаляване на зрението до пълната му загуба. В 80% от случаите се наблюдава в първите 3 месеца, а в 90% през първата година след инцидента. Диагнозата се базира на анамнестични данни и клинични изследвания. Липсват специфични лабораторни изследвания.
Представяме клиничен случай на пациент на 71 годишна възраст с атипично протичане на офталмия симпатика с въвличане в процеса само на предния очен сегмент, без подлежащо засягане на заден очен сегмент.
В случаи на тежка очна травма, без перспектива за запазване или възстановяване на зрителната функция на засегнатото око, невъзможност за послойно възстановяване целостта на зрителния орган и липса на естетична функция следва да се обсъди първична енуклеация. Въпреки постигнатите положителни резултати, най-доброто лечение е превенцията.

ВЪВЕДЕНИЕ
Офталмия симпатика (ОС) е билатерално, Т-клетъчно медиирано, дифузно грануломатозно вътреочно възпаление, което се развива след пенетрираща травма или хирургична интервенция.^{1, 2,3, 4}

Заболяването е известно още от древността, но за първи път е описано от шотландския офталмолог Mackenzie през XIXтивек. Той предполага, че механизмът на засягане минава от травмираното око към другото по симпатиков път през n. opticus и chiasma opticum. Вероятно името на заболяването води своето начало именно от това предположение.¹ В началото на XX^ти век Fuch’s описва хистопатологичната находка при заболяването. Dalen и Fuch’s, самостоятелно един от друг, описват възпалителните жълто-бели нодуларни агрегати, известни като „нодули на Dalen и Fuch’s“, разположени между ретиналния пигментен епител и мембраната на Брух. ^{1, 5} Те се наблюдават в около 25-35% от случаите.⁵

Интересен факт е, че създателят на азбуката за слепи, Луи Брайл, наранява дясното си око на 3 годишна възраст по време на игра в работилницата на баща си. Впоследствие до 5 годишна възраст губи зрението и на лявото си око, най-вероятно поради развитие на ОС. ⁶

Честотата на заболяването e 0.01% след очна хирургия, докато след пенетрираща очна травма варира от 0.2%-0.5%.1 Офталмия симпатика може да възникне няколко дни или до шест десетилетия след травмата или хирургичната намеса.^1,7 В 80% от случаите се наблюдава в първите 3 месеца, а в 90% през първата година след инцидента. ^1,7 Не се наблюдава расова или възрастова предиспозиция за развитието на ОС след очна хирургия. За разлика от това, след травма се наблюдава по-висока честота сред мъжете. Факт, който може да се дължи на разликата в честотата на настъпване на очни травми между половете. ^1,5

Водещата причина за развитието на ОС е пенетрираща травма, но не трябва да се пренебрегва и рискът, свързан с очната хирургия при нарушаване на разделението между сегментите на окото – най-вече при витреоретиналната хирургия и циклодеструктивните процедури.^{8, 9} Роля играе и генетичната предиспозиция на пациентите, като сред заболелите се наблюдава по-висока честота на експресия на някои антигени от системата на HLA, основно на HLA-DR4 и HLA-A11.1, 5 Въпреки неизяснената етиология и патофизиология, ОС се приема за автоимунно заболяване.⁵ При все че специфичният антиген все още не е идентифициран и не са изолирани специфични антитела от серума, най-обещаващата теория остава тази, предполагаща клетъчно медиирана имунна реакция към автоантигени на фоторецепторния слой на ретината.⁵ Възможно е и образуването на автоантитела срещу антигени на увеята, пигментния епител, ретината или на хориоидални меланоцити.¹

Клиничната картина варира от лекостепенно намаляване на зрението до пълната му загуба.⁵ Появяват се болка, епифора и фотофобия в нетравмираното око¹, придружени от конюнктивна инекция, грануломатозна възпалителна реакция на предна камера с преципитати тип “овча лой” (mutton fat) по ендотела на роговицата, задни или периферни предни синехии.^1,5 От страна на задния сегмент – витрит, папилит, хороидални лезии – „нодули на Dalen и Fuch’s“, серозно отлепване на ретината.⁵ ОС протича по-тежко, когато травмата е пенетрираща, терапевтичната хирургична намеса е настъпила след повече от 48 часа, пациентът е бил подложен на по-дълга от 7 дни локална или системна кортикостероидна терапия, размерът на раната е над 5мм, на лице е засягане на цилиарното тяло и възрастта на пациента е под 10г.¹

Диагнозата се базира на анамнестични данни и клинични изследвания. Липсват специфични лабораторни изследвания. Флуоресцеиновата ангиография може да даде данни за разпространението и тежестта на ОС. Оптичната кохерентна томография показва дезорганизация и изтъняване на ретината, дезорганизация на пигментния епител на ретината и хориокапилариса. В някои тежки случаи на B-scan ехография се наблюдават задебеляване на хориоидеята и отлепване на ретината.¹

В диференциалната диагноза следва да се имат предвид на първо място други причини за грануломатозно възпаление, причинени от мултисистемни заболявания като синдромът на Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) и саркоидоза, но при тях липсва анамнеза за очна травма и са налице системни оплаквания.⁵ VKH е рядко заболяване, засягащо меланоцит-съдържащи органи, характеризиращо се с панувеит, плеоцитоза в церебро-спиналната течност с или без неврологична симптоматика, алопеция и депигментация на космите.^10,11 При саркоидозата се формират неказеифициращи епителоидноклетъчни грануломи в различни органи, като най-често засегнати са белите дробове, следвани от очите.¹²Необходимо е да се отхвърлят бактериално или гъбично възпаление, които крият риск за бърза прогресия от увеит към ендофталмит. ¹

Лечението е основно медикаментозно, целящо постигане на имуномодулация.¹ Кортикостероидите за локално и системно приложение във високи дози са медикамент на избор. Препоръчва се 3 месечно приложение с послеоридващо намаляване на дневната доза, при наличие на подобрение в състоянието, до пълното им прекратяване в рамките на 6 месеца. При пациенти резистентни на кортикостероидна терапия се прилагат имуносупресори като Cyclosporin. ^{1, 5,13.}

Превенцията на ОС се изразява в ранна енуклеация на травмираното око по възможност до 14-тия ден след травмата при неблагоприятна зрителна прогноза.^3,7. Според Arevalo и кол. вторичната енуклеация след развитие на ОС не води до подобряване на прогнозата.¹

Клиничен случай
Представяме клиничен случай на пациент на 71 годишна възраст от мъжки пол, който постъпва за първи път в Клиника по Очни болести на УМБАЛ “Александровска” по повод на оплаквания от намаляване и замъгляване на зрението на дясно око с давност 4 дни.

Пациентът е с анамнеза за разкъсно-контузна рана на ляво око 5 месеца преди настоящата хоспитализация. По време на цепене на дърва едно от тях отхвърча, удря и наранява лявото око (виж снимка №1). Разкъсани са конюнктива, склера и роговица. Тогава е потърсил незабавно медицинска помощ и е опериран по спешност в столичнo здравно заведение. По време на операцията лещата се луксира извън окото, последвана от пролапс на стъкловидно тяло и интаоперативна хеморагия. Разкъсаните тъкани са зашити. Преди и след операцията зрителната острота на ляво око е била перцепция за светлина, без проекция. Пациентът отрича наличие на придружаващи заболявания, вкл. системни такива.

При постъпването си при нас зрителната острота на дясно око е 0.1, а на ляво око Ø (липса на перцепция на светлина). При биомикроскопия на дясно око се установявява тежък преден иридоциклит, роговица с намалена прозрачност и множество средни към едри преципитати, Тиндал +, клетки 4+ в предна камера, задни синехии по цялата циркумференция на зеницата, нуклеокортикална катаракта. Заден очен сегмент не се оглежда. Лявото око е в състояние на субатрофия, с изразена инекция и посттравматичен фиброзен вал на конюнктивата, и хиперемиран лимб. На следващия ден се направи оптико-кохерентна томография на дясно око, която показва субмакуларно отлепване на невросензориума на ретината, вероятно дължащо се на наличие на друзи. Не се установяват възпалителни патологични промени в задния очен сегмент. Проведе се и изследване на клетъчен и хуморален имунитет.
Назначи се локална и системна пулс кортикостероидна и циклоплегична терапия.

При изписването на пациента на третия ден зрителната острота на дясно око е подобрена до 0.4, установят се роговични преципитати в обратно развитие (виж снимка №2), Тиндал +/-, клетки 1+ в предна камера, зеницата бе освободена от синехии между 7 и 11 часа. Лявото око е без промяна в статуса при приемането. Назначиха се локална и системна поддържаща кортикостероидна и циклоплегична терапия.

При контролен преглед след 10 дни се установява допълнително повишаване на зрителната острота на дясно око, VOD=0.7. Роговицата на дясно око е гладка, лъскава и прозрачна. В предна камера не се наблюдават клетки и съдържимото й е бистро. Наблюдават се персистиращи задни синехии между 11 и 7 часа, нуклеокортикална катаракта. Заден очен сегмент без патологични промени.

Дискусия
ОС представлява възпаление на двете очи, настъпващо след пенетрираща травма или хирургия на едно от очите, по автоимунен механизъм.

Представеният клиничен случай описва пациент, който претърпява травма на ляво око и 5 месеца по-късно развива тежък иридоциклит на дясното око. Клиничното съмнение за офталмия симпатика възниква въз основа на травматичната анамнеза на лявото око, масивното нарушаване на целостта на тъканите му по време на травмата и въздържането от първична или вторична енуклеация. Периодът на проява съвпада с описания за болшинството случаи в литературата. Описани са също така и случаи на ОС, при които се ангажира само преден очен сегмент, без засягане на ретината или хориокапилариса.¹⁴ Както бе споменато по-горе, вторична енуклеация на травмираното око не би довела до по-добър изход от заболяването и такава не е извършена. Поради това поставянето на хистологична диагноза не е възможно. В диференциално диагностичен план са изключени бактериално или гъбично възпаление, както и системно заболяване. Така ОС остава най-достоверната клинична диагноза за дадения случай. Проведената терапия с насоченост към лечение на ОС дава добър и бърз резултат. Постига се подобрение на зрителната острота от 0.1 при приемането до 0.7 без корекция в рамките на 10 дни. Всички признаци на възпаление на ПОС, с изключение на пресистиращите синехии на зеницата между 11 и 7ч. претърпяват пълно обратно развитие.

Литературна справка относно случаи на офталмия симпатика за последните две десетилетия в България установява, че темата е слабо засегната. В статията си относно високодозираната кортикостероидна пулсова терапия при възпалителни очни заболявания, Коев и колектив разглеждат лечението на ОС.¹⁵ През 2011г. д-р Анна Петкова съобщава в своя дисертационен труд за настъпила ОС при дете с открита очна травма.¹⁶ Тoва усложнение след травма е събудило научен интерес в редица български офталмолози като К. Пашев, Ив. Василев, Ст. Баналиева, Р. Христова, А. Накова и др.

Ляво око – състояние след тридневно лечение

Дясно око – претърпяло травма

Заключение
Въпреки, че е рядко заболяване, причиняващо двустранна необратима слепота ОС представлява интерес, поради социалната си значимост1. Винаги трябва да се мисли за нея при данни за пенетрираща очна травма или усложнена хирургия.

Представеният клиничен случай демонстрира атипично протичане на офталмия симпатика с въвличане в процеса само на предния очен сегмент, без подлежащо засягане на заден очен сегмент.

В случаи на тежка очна травма, без перспектива за запазване или възстановяване на зрителната функция на засегнатото око, невъзможност за послойно възстановяване целостта на зрителния орган и при незадоволителен резултат от естетична гледна точка следва да се обсъди първична енуклеация. Въпреки постигнатите положителни резултати, най-доброто лечение е превенцията.

ЛИТЕРАТУРА

Arevalo JF, Garcia RA, Al-Dhibi HA, Sanchez JG, Suarez-Tata L. Update on sympathetic ophthalmia. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;(1):13-21.
Kase S1, Meghpara BB, Ishida S, Rao NA. Expression of α-crystallin in the retina of human sympathetic ophthalmia. Mol Med Rep. 2012;(2):395-9. Kase S1, Meghpara BB, Ishida S, Rao NA. Expression of α-crystallin in the retina of human sympathetic ophthalmia. Mol Med Rep. 2012;(2):395-9.
Chen S, Aronow ME, Wang C, Shen D, Chan C-C. Classical Pathology of Sympathetic Ophthalmia Presented in a Unique Case. The Open Ophthalmology Journal. 2014;(8):32-38.
Wang Y1, Chan CC2. Gender differences in vogt-koyanagi-harada disease and sympathetic ophthalmia. J Ophthalmol. 2014:157803.
Chu XK1, Chan CC. Sympathetic ophthalmia: to the twenty-first century and beyond. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3:49.
Jiménez J1, Olea J, Torres J, Alonso I, Harder D, Fischer K. Biography of louis braille and invention of the braille alphabet. Surv Ophthalmol. 2009;54(1):142-9.
Al-Dhibi HA1, Al-Mahmood AM2, Arevalo JF3. A systematic approach to emergencies in uveitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(3):251-8.
Cha DM1, Woo SJ, Ahn J, Park KH. A case of sympathetic ophthalmia presenting with extraocular symptoms and conjunctival pigmentation after repeated 23-gauge vitrectomy. Ocul Immunol Inflamm. 2010;(4):265-7.
Fankhauser F1, Kwasniewska S, Van der Zypen E. Cyclodestructive procedures. I. Clinical and morphological aspects: a review. Ophthalmologica. 2004;218(2):77-95.
Akram S1, Khabir K1. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. J Coll Physicians Surg Pak. 2014;24(9):692-4.
van Velzen GA1, Verwer KM, Rothova A, Gilhuis HJ. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159(0):A8614.
Mercan M, Akyol A, Karaman Y, Bolay H. A case of sarcoidosis of the central nervous system and orbita. Case Rep Med. 2015;2015:403459.
Chaithanyaa N1, Devireddy SK, Kishore Kumar RV, Gali RS, Aneja V. Sympathetic ophthalmia: a review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113(2):172-6.
Croxatto JO, Rao NA, McLean IW, Marak GE. A typical histopathologic features in sympathetic ophthalmia. A study of a hundred cases. Int Ophthalmol 1982; 4(3): 129-35.
Коев К., И. Каменов и В. Велчев. Ефективност на високодозираната кортикостероидна пулсова терапия при възпалителни очни заболявания. – Офталмология РБ (Варна), 12, 2005, № 5, с. 20-27.
Петкова Анна. Детски очни травми – епидемиологични и клинични проучвания. Автореферат. С.,МУ-София,2011, 44с.

Posted in Авторски статии, Научни by Д-р Васил Хайкин | Tags: енуклеация, офталмия симпатика, увеит

Category: Авторски статии

Изследване дебелината на ретинния неврофибрилерен слой и неговата физиологична асиметрия между двете очи при здрави деца и възрастни индивиди с OCT

Клиничен случай на офталмия симпатика, проявяваща се със засягане на преден очен сегмент