Задна поларна катаракта, от факоемулсификацията към витректомията

Задна поларна катаракта – от факоемулсификацията към витректомията

Автори:
И. Шандурков 1,2, Ю. Бонева 2
1.СОБАЛ „ВИЖЪН”, 2.СОБАЛ “Акад. Пашев”
Рецензент: Проф. д-р Ива Петкова д.м.

---

АБСТРАКТ
Задната поларна катаракта се причислява към групата на конгениталните катаракти по своята етиоло- гия. Морфологично този тип катаракта се проявява с централно уплътнение на задната капсула на лещата, която в същото време е срастнала с предната хиалоидея. При този тип катаракта важна особеност е, че почти винаги по време на операцията се получава руптура на задна лещена капсула, което произтича от специфичните анатомични особености на лещата при това заболяване.

Целта на настоящия труд е да се представи алгоритъм за подготовка и хирургично поведение при па- циенти със задна поларна катаракта, както и да се обсъдят възможните рискове по време на операцията и методите за тяхното предотвратяване.

Важните моменти при операция на задна поларна катаракта са: извършването само на хидроделинеа- ция, без хидрoдисекция; отстраняване на остатъчния кортекс в заден полюс чрез 23 Ga витреотом, пора- ди задължителното разкъсване на задна капсула и необходимостта от последваща предна витректомия; имплантация на трикомпонентна мека леща с позициониране на хаптиките в сулкуса и оптика, захваната от капсулорексиса.

---

ВЪВЕДЕНИЕ
Задната поларна катаракта се причислява към групата на конгениталните катаракти по своята етиология. Морфологично този тип катаракта се проявява с централно уплътнение на задната капсула на лещата, която в същото време е срастнала с предната хиалоидея (Фиг.1).   Задната   поларна   катарaкта   най- често се дължи на остатъци от първичното стъкловидно тяло ( петно на Mittendorf ) или заден  лентиконус.  Обикновено  тя  не  води до амблиопия, поради което до операция се стига късно, в зряла възраст [1].

При този тип катаракта важна особеност е, че почти   винаги по време на операцията се  получава  руптура  на  задна  лещена капсула, което произтича от специфичните анатомични особености на лещата, при това заболяване (Фиг.1). От тази характеристика на хирургията при задна поларна катаракта следва и пролапс на стъкловидно тяло в предна камера по време на операцията, с последващите го рискове за окото и зрението на пациента [2, 3].

Цел:
Да се представи алгоритъм за подготовка и  хирургично  поведение  при  пациенти  със задна поларна катаракта, както и да се обсъдят възможните рискове по време на операцията и методите за тяхното предотвратяване. Подготовка  за  операция  на  пациент  със задна поларна катаракта:

След  диагностициране  на  задна  поларна катаракта с доказано намаление на зрителната острота,   е   изключително   важно   да   бъде огледана  периферната  ретина  на  пациента. При тези случаи обикновено уплътнението на лещата е централно, което не възпрепятства подробния преглед на ретиналната периферия. Знаейки,   че   по   време   на   операцията   ще настъпи   частична   загуба   на   стъкловидно тяло, е задължително да се обработят с лазер не  само  очевидни  периферни  дегенерации, стоящи като водещи причини за отлепване на  ретината,  но  и  всички съмнителни параваскуларни  адхеренции  и  кондензации на стъкловидното тяло, защото при наличие на задно предни тракции на стъкловидното тяло по време на хирургията, има опасност от причиняване на ятрогенни руптури (Фиг.2) [4]. След извършване на лазер коагулация е необходимо изчакването на поне един месец, за   осъществяване   на   операцията.   Целта на това изчакване е формирането на здрав лазерен цикатрикс в областта на обработката.

Следваща стъпка при планирането е адекватен подбор на въреочна леща. Когато очакваме да има нарушение в целостта на задната лещена капсула, което не може да бъде предвидено в какъв диаметър ще се получи, за разлика от случаите на контролиран заден капсулорексис, не можем да имплантираме моноблок леща [5]. Оптимален избор в тези случаи е имплантирането на 3-компонентна мека леща с позициониране на хаптиките в сулкуса, за добра стабилност и захващане на оптиката в капсулния сак през капсулорексиса на предна лещена капсула. За целта е необходимо капсулорексисът да е с диаметър 4,5 – 5,0 мм, тъй като оптиката на лещите от този тип в повечето случаи са с диаметър от 6,0 мм.
Друга алтернатива за избор на имплант, при  операция  на  задна  поларна  катаракта, е поставянето на афакична леща Artisan, която се инклавира към ириса (Фиг.3) [6]. При този тип имплант целостта на лещената капсула  след  отстраняване  на  катарактата не влияе върху центража и стабилността. Ограничение за избор на такъв модел леща е плитка предна камера по-малко от 2,4 мм и атрофия на ириса, който се явява опорна точка за импланта.

Имплантацията на преднокамерни лещи, с позициониране на хаптики в преднокамерния ъгъл, не е удачна за тази група пациенти, тъй като те са сравнително млади и дългосрочно дразнене от хаптиките на иридокорнейния ъгъл би довело до вторична глаукома или декомпенсация на роговичния ендотел.

Медикаментозна   премедикация   – играе важна роля в профилактиката на постоперативния  кистиоден  оток  на макулата [7]. Днес   в   ерата на ОСТ, много по-често можем да си дадем отговор на въпроса: „защо някои пациенти, претърпели факоемулсификация имат по-бавно възстановяване на зрителната острота, въпреки отличното състояние на преден очен сегмент?”.

Кистоиден оток на макулата се получава след   факоемулсификация  при нарушаване на хематоокуларната бариера, излив на медиатори на възпалението в предна камера и попадането им в стъкловидното тяло. Това води до неспецифична възпалителна реакция в  хориоретиналната  циркулация  в  областта на макулата, която доказваме чрез ОСТ и флуоресцеинова ангиография. Този процес се усилва при руптура на задна лещена капсула, нарушаване компартментализацията между преден и заден очен сегмент и директно попадане на възпалителни медиатори в стъкловидното тяло, както и от механичната тракция върху макулата в задно предно направление, при загуба на стъкловидно тяло и извършване на предна витректомия (Фиг.4)[8].

Профилактиката с нестероидни проти- вовъзпалителни средства (НСПВС) под формата на очни капки 7 дни преди операцията и 7 дни след нея, в комбинация с топикални кортикостероиди постоперативно, значително намалява риска от сигнификантен, дълго периситиращ оток на макулата. При хирургия на задна поларна катаракта с руптура на задна лещена капсула, парентералното приложение на НСПВС периоперативно, в деня на хирургията, определено влияе благоприятно не само на болковия синдром но и главно върху излива на възпалителни мадиатори [9].

Хирургия на задна поларна катаракта стъпка по стъпка
Анестезия:
Анестезията при факоемулсификацията на задна поларна катаракта не се различава по нищо от анестезията при извършването на рутинна факоемулсификация. Предпочитание на хирурга е дали да използва топикална, интакамерна, субтенонова или ретробулбарна анестзия. Тъй като предната витректомия, която съпътства операцията, се извършва през корнеални сайдпортове, а не през парс плана, тази манипулация не води до допълнително усещане за болка от страна на пациента [10].

Основен тунел и допълнителни работни отвори (сайдпортове):
Конструкцията на основния тунел за факоемулсификация се осъществява в  зависимост  от  предпочитанията  на хирурга: чист корнеален, лимбален или склерокорнеален. Няма определено изискване произхождащо от естеството на катарактата. Следваща важна и задължителна стъпка е оформянето на два корнеални работни отвора. Те трябва да са два, за да има възможност за разделяне на потоците на флуиди в предна камера, след нарушаване целостта на задна лещена капсула. Този момент е важен за намаляване риска от потъване назад във витреалната кухина на остатъчни лещени фрагменти или кортикални маси. Желателно е да са разположени на 160-180º един от друг с цел пълно почистване на всички кортикални маси в зоните горе под основния тунел [10].

Капсулорексис:
След изпълване на предна камера с вискосубстанция идва моментът за оформяне на преден капсулорексис. Оптимален размер при хирургия на задна поларна катаракта е между 4.5 и 5.0 мм. Този размер и правилния центраж на рексиса са от изключително значение поради факта, че той играе основна роля при центриране оптиката на вътреочната леща. Когато сме избрали имплантация на мека  трикомпонентна  леща,  при  наличието на руптура на задна лещена капсула с неконтролиран от нас размер, предната лещена капсула осъществява опора за импланта и неговите хаптики, а подпъхването на оптиката през капсулорексиса позиционира лещата правилно в зрителната ос на пациента (Фиг.5 ) [5, 8].

Хидродисекция:
Ако това е една от най-важните стъпки при конвенционалната факоемулсификация, то при хирургията на задна поларна катаракта тя е абсолютно забранена! [11] Защо е така? – Хидродисекцията цели да разслои кортекса на лещата от прилежащата лещена капсула, чрез инжектиране на малко количетво течност под предна лещена капсула в областта на извършения вече капсулорексис.
При задната поларна катаракта има следната анатомична особеност (Фиг. 1): уплътнената в заден полюс лещена капсула е срастнала с предната хиалоидея. При опит за хидродисекция вълната от течност която разслоява кортекса от лещената капсула разкъсва задна лещена капсула в областта на заден полюс (Фиг. 6), течността се насочва към стъкловидното тяло, вместо да премине успоредно на капсулния сак и да излезе контралатерално на зоната, през която се инжектира с канюла за хидродисекция. При акумулиране на течността в стъкловидното тяло, без да има естествен път за нейното движение  и  изтичане  навън  от  окото,  се повишава налягането зад лещата и като резултат се получава неконтролирано разкъсване на задна лещена капсула. Колкото по-голямо е количеството течност и колкото по-бърза е скоростта на инжектирането и толкова по-голямо е разкъсванеото на лещената капсула. Това е рисковият момент, при който цялото лещено ядро заедно с кортикални маси потъват  във  витреалната  кухина  (Фиг.  7). Ето защо при неправилно диагностицирани задни  поларни  катаракти,  объркани  със задно-субкапсуларни се получава внезапна луксация на лещата в стъкловидното тяло или още на етап хидродисекция или при вкарване на наконечника за факоемулсификация с иригация под налягане (Фиг. 8).

Как да избегнем това усложнение и да осъществим контролирана факоемул– сификация?

Две прости, но изкючително важни стъпки при операцията на задна поларна катаракта:

1. Инжектиране на минимално количество вискоеластик на 360 градуса под ръба на капсулорексиса (Фиг. 9). Този прийом цели да не допуска преминаване на течност в зоната между лещената капсула и кортекса [12].
2. Извършване на хидроделинеация (Фиг. 10) – разделяне, с помощтта на вълна от течност,  на  ядрото  от  кортекса  на  лещата [11]. По този начин имаме възможност за факоемулсификация на лещеното ядро, като в същото време кортексът се явява буфер, предпазващ от ятрогенна руптура на задна лещена капсула.

Факоемулсификация
Единствената разлика при факоемулсификацията на лещеното ядро в случаи със задна поларна катаракта, спрямо конвенционалната факоемулсификация е, че параметрите на инфузията от маншона на факонаконечника трябва да бъдат занижени. Това се прави с цел минимално напрежение от страна на инфузията върху задна лещена капсула, за да се избегне нейното разкъсване по време на емулсификацията на ядрото [12]. Техниката за разчупване на ядрото е според обичайните навици на хирурга.

Иригация и аспирация на кортикалните маси
Това несъмнено е най-стресовият момент в хирургията на задна поларна катаракта. На тази фаза от операцията се получава руптура на задна лещена капсула и в повечето случаи изтича стъкловидно тяло в  предна  камера.  Знаейки  тази  подробност в анатомичните особености на катарактата, винаги се опитваме да контролираме процеса и да завършим операцията с минимална загуба на витреус.

Първо занижаваме значително височината на иригационната банка, респективно понижаваме работното налягане в предна камера и забавяме динамиката на флуидите с цел по-прецизен контрол [8].

Важен момент е разделянето на потоците   на   иригация   и   аспирация   през два срещуположни порта. По този начин намаляваме завихрянето и по-прецизно отстраняваме кортекса в зоните под основния тунел и в горната част на окото на 12 часа. Желателно е да започнем аспирацията на кортикалните маси точно там, още докато целостта на задната капсула не е нарушена (Фиг. 11). Така гарантираме, че дори да нямаме възможност за пълно почистване на кортекса, няма да има остатъци, които биха могли да се спуснат в зеничния план, в рамките на ранния постоперативен период.

Следваща стъпка е бимануалната иригация и аспирация на възможно най-голямо количество кортекс, на 360 градуса, преди разкъсване на задната капсула. Изкючително удобен прийом на този етап от операцията е извършването на вискодисекция на кортикалните маси от задната лещена капсула (Фиг. 12). Чрез тази методика се елевират ръбчетата на остатъчния кортекс, с минимален риск от руптура на задната капсула във всички необходими зони [12].

При  работа  с  бимануални  наконечници за иригация и аспирация, най-често се използват   такива   с   размер 23 или  25 Ga. Ето защо при доближаване до заден полюс на лещата е удачно подмяната на аспирационния наконечник с витреотом със същия размер. Това спомага за най-добър контрол при разкъсването на задната капсула и пролабирането на минимално количество витреус към предна камера. В този момент се активира и функция рязане на витреотома, като     така     се     отстраняват     тракциите, които аспирацията осъществява върху стъкловидното тяло [10]. При разкъсването на задната капсула се препоръчва изваждане на витреотома от предна камера, без да се изважда иригационната линия, за да няма внезапен спад на налягането в окото и масивен пролапс на стъкловидно тяло. След това се добавя вискоеластик през свободния сайдпорт  с  цел  избутване  на  предния витреус назад и същевременно елевиране на остатъчните  кортикални  маси  напред  (Фиг. 13).

 

При така проведена последователност на действията останалите кортикални маси се отстраняват през сайдпорта чрез витреотом, с перманентна аспирация и рязане. Предната витректомия се извършва в минимален обем. Цели се запазване на максимално количество витреус, като в същото време липсват всякакви повлекла и тракции в плана на капсулорексиса.

Имплантация на вътреочна леща:
Както  вече  бе  споменато,  оптимален избор за имплант, при пациенти със задна поларна катаракта, представляват меките трикомпонентни    лещи.    След    изпълване на предна камера и пространството зад капсулорексиса с вискоеластик се пристъпва към имплантация на лещата. Специфична особеност при тези случаи е необходимостта лещата да се позиционира в сулкуса, върху интактната предна капсула [13]. Следваща стъпка представлява подпъхване на оптиката под   ръба   на   капсулорексиса.   Чрез   този начин на имплантация първо стабилизираме оптиката точно в зрителната ос на окото и второ   не   допускаме   стъкловидното   тяло, което вече е с нарушена структура от предната витректомия, да влиза в контакт с никакви структури от преден очен сегмент (Фиг. 5) [14].

Този алгоритъм на импланация е от изключителна важност с цел намаляване на късните постоперативни усложнения по следните механизми:

• Няма фибрили стъкловидно тяло, адхезирани към някоя от структурите на преден очен сегмент, респективно изключваме механизма на ятрогенни тракции, които да доведат до псевдофакично регматогенно отлепване на ретината;
• По същата причина няма как да се пoлучат сраствания, водещи до вторична глаукома;
• Имаме добра възможност за мидриаза и извършване  на  лазерна  фотокоагулация при пацианти с диабет, тромбози, периферни дегенерации на ретината и др.;
• Не на последно място – запазва се компартментализацията на преден и заден очен   сегмент,   а   това   играе   важна   роля за понижаване на риска от развитие на постоперативен кистоиден оток в макулата.

Заключение:
Добре планираната факоемулсификация при задна поларна катаракта, с извършване на достатъчна по обем предна витректомия, с достъп  през  сайдпортовете,  води  до същите функционални резултати както и конвенционалната факоемулсификация, с имплантация на вътреочна леща в капсулния сак.

Най–важните моменти от операцията са:

• Извършването  само на хидроделинеация, без хидридисекция;
• Отстраняване  на  остатъчния  кортекс в заден полюс чрез 23 Ga витреотом, поради задължителното разкъсване на задна капсула и необходимостта от последваща предна витректомия;
• Имплантация на трикомпонентна мека леща с позициониране на хаптиките в сулкуса и оптика захваната от капсулорексиса.

Литература

1. Tulloh CG. Hereditary posterior polar cataract with report of a pedigree. Br J Ophthal- mol. 1955 Jun;39(6):374-9.
2. Stanić R, Bućan K, Stanić-Jurasin K, Kovacić Z. Phacoemulsification in eyes with posterior polar cataract. Acta Clin Croat. 2012 Mar;51(1):55-8.
3. Blomquist PH, Morales ME, Tong L, Ahn C. Risk factors for vitreous complications in res- ident-performed phacoemulsification surgery. J Cataract Refract Surg. 2012 Feb;38(2):208-14.
4. Blomquist PH, Rugwani RM. Visual out- comes after vitreous loss during cataract surgery performed by residents. J Cataract Refract Surg. 2002 May;28(5):847-52.      `1
5. Vasavada AR, Vasavada VA, Raj SM. Ap- proaches to a posterior polar cataract. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jan;26(1):51-4.
6. Gicquel JJ, Langman ME, Dua HS. Iris claw lenses in aphakia. Br J Ophthalmol. 2009 Oct;93(10):1273-5.
7. Guo S, Patel S, Baumrind B, Johnson K, Levinsohn D, Marcus E, Tannen B, Roy M, Bha- gat N, Zarbin M. Management of pseudophakic cystoid macular edema. Surv Ophthalmol. 2015 Mar-Apr;60(2):123-37.
8. Vasavada A, Singh R. Phacoemulsifica- tion in eyes with posterior polar cataract. J Cat- aract Refract Surg. 1999 Feb;25(2):238-45.
9. Kim SJ, Schoenberger SD, Thorne JE, Ehlers JP, Yeh S, Bakri SJ. Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2015 Jun 26. pii: S0161-6420(15)00464-9.
10. Iwase T, Oveson BC, Jo YJ. Clear corne- al vitrectomy combined with phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation. Clin Experiment Ophthalmol. 2014 Jul;42(5):452-8.
11. 1 Vasavada AR, Raj SM, Vasavada V, Shrivastav S. Surgical  approaches  to  poste- rior polar cataract: a review. Eye (Lond). 2012 Jun;26(6):761-70.
12. Fine IH, Packer M, Hoffman RS. Man- agement of posterior polar cataract. J Cataract Refract Surg. 2003 Jan;29(1):16-9.
13. Sheludchenko VM, Sheludchenko NV, Ék- sarenko OV, Poleva RP. Results of intraocular lens implantation on top of the anterior capsule in cases of phaco complications. Vestn Oftalmol. 2014 Sep-Oct;130(5):42-6.
14. Chiu CS. 2013 update on the manage- ment of posterior capsular rupture during cat- aract surgery.  Curr  Opin  Ophthalmol.  2014 Jan;25(1):26-34.