Документът представя специализирани правила за добра медицинска практика при диабетна ретинопатия. Представлява модифицирани за България препоръки на Световния съвет по Офталмология /ICO/, обновени и публикувани през 2017г. на уеб-сайта на ICO: www.icoph.org, Препоръки за лечение на диабетен макулен оток на EURETINA – Европейско дружество на ретиналните специалисти.
Кратко представяне на препоръките:
Захарният диабет (ЗД) е метаболитно заболяване, характеризиращо се с хипергликемия, която е резултат от нарушение в инсулиновата секреция, в инсулиновото действие или в двете заедно. Това заболяване е хронично и се нуждае от непрекъснати медицински грижи и мотивирано участие на добре обучен пациент, за да се превентират острите усложнения и да се намали риска от дългосрочни усложнения [1].
Захарният диабет е глобална епидемия със значима морбидност. Диабетната ретинапатия (ДР) представлява спeцифично микроваскуларно усложнение на захарният диабет и засяга 1 на всеки 3 пациенти, страдащи от ЗД. Диабетната ретинопатия е водеща причина за предотвратима слепота сред населението в трудоспособна възраст. Пациентите, страдащи от тежка ДР, имат доказано по-ниско качество на живот и влошени нива на физическо, емоционално и социално благоденствие [2]. Тази група от населението използва в значително по-голяма степен здравните ресурси на страната.
Епидемиологични и кинични проучвания доказват, че оптималния контрол на кръвната захар, артериалното налягане и липидите могат да понижат риска от развитие на ДР и да забавят прогресията при вече налична ДР [3]. Своевременното лечение с лазерна фотокоагулация и прецизиранатa употреба на инхибитори на съдовия ендотелен растежен фактор интравитреално, могат да предотвратят застрашаваща зрението ретинопатия и диабетен макулен оток (ДМО). Поради факта, че в началните стадии на ДР няма загуба на зрение, редовен скрининг на болните от ЗД би могъл да доведе до навременно лечение и съхранение на зрителната острата на пациентите.
Мета-анализ на множество епидемиологични проучвания относно честотата на диабета и диабетната ретинопатия в частност, демонстрира, че честотата на диабетна ретинопатия сред диабетиците е 30% [2]. Тези проучвания недвусмислено показват, че 20 години от поставяне на диагнозата диабет: над 90% от пациентите с тип 1 имат установена ретинопатия и повече от 60% с тип 2 имат ДР. Това неминуемо води до заключението, че диабетната ретинопатия и усложненията свързани с нея са социално значим проблем.
Това са препоръки за запазване качеството на живот и редуциране на нуждата от използване на скъпи здравни ресурси в дългосрочен план.
Осъществяването на такъв план е метод за избягване натоварването на системата за социално подпомагане и трудоустрояване.
Подробно представяне
За Ваше улеснение може да кликнете върху графиките, като така ги отваряте в нов прозорец с по-голям размер.
Лечение на диабетната ретинопатия
- Оптимизиране на медикаментозната терапия: подобряване на гликемичния контрол в случай, че HbA1c > 7,5%; стриктен контрол на кръвното налягане и дислепидемията.
- Липса на ДР, лека или средна НПДР: да се спазват препоръчаните по-горе интервали за преглед от офталмолог при резширени зеници. Лечение на ДМО при нужда.
- Тежка НПДР: ранна панретинална фотокоагулация при пациенти с висок риск от развитие на ПДР.
- ПДР: панретинална фотокоагулация (по възможност да бъде завършена в рамките на 2-3 месеца от диагностицирането на ПДР); напоследък има множество публикации относно позитивен ефект спрямо неоваскуларизацията след интравитреално приложение на Анти-VEGF медикаменти / медикаменти срещу съдовия ендотелен растежен фактор / при пациенти лекувани с такова медикаменти, при условие, че няма активна фиброваскуларна пролиферация неоваскуларизация в момента на приложение на лекарството.
- Оптималното менажиране на ДМЕ изисква лечение с интравитреално приложение (инжектиране) на Анти-VEGF медикаменти по различни схеми. Към лечението могат да бъдат добавени по преценка – интравитреално инжектиране на кортикостероидни медикаменти или подпрагова микропулс (нанопулс) лазертерапия.
- Менажиране при наличие на хемофталм (кръвоизлив в стъкловидното тяло): провеждане на В-ехография за оценка състоянието на ретината – при липса на ретинално отлепване се препоръчва наблюдение през 10-15 дни и при резорбция на хемофталма се завършва панретиналната лазер фотокоагулация, по преценка може да се приложи интравитреална апликация с Анти-VEGF медикамент; при наличие на тракционно и/или комбинирано тракционно с регматогенно отлепване на ретината – насочване за оперативно лечение – витрео-ретинална хирургия.
- Витрео-ретинална хирургия: показания – хемофталм (кръвоизлив в стъкловидното тяло), непозволяващ завършване на панретинална фотокоагулация в рамките на 2-3 месеца; наличие на тракционна патология в областта на макулата – епиретинена мембрана (ЕРМ) или витрео-макуларен тракционен синдром; тракционно отлепване на ретината, ангажиращо макулата; комбинирано тракционно с регматогенно отлепване на ретината; плътна преретинална субхиалоидална макулна хеморагия.
Литературна справка:
- Препоръки за добра клинична практика при диабет. Министрество на здравеопазването. Българско дружество по ендокринилогия. 2016
- Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35:556-564.
- Warwick AN, Brooks AP, Osmond C, Krishnan R. Prevalence of referable, sight-threatening retinopathy in type 1 diabetes and its relationship to diabetes duration and systemic risk factors. Eye (Lond). 2017 Feb;31(2):333-341.
- ICO Guidelines for Diabetic Eye Care Updated 2017: icoph.org
- Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Ursula Schmidt-Erfurth, Jose Garcia-Arumi, Francesco Bandello, Karina Berg, Usha Chakravarthy, Bianca S. Gerendas, Jost Jonas, Michael Larsen, Ramin Tadayoni, Anat Loewenstein. 2017;237(4):185-222.