Ретинопатията на недоносеното е заболяване изискващо навременни диагностични и терапевтични грижи от високоспециализирани специалисти офталмолози и неонатолози, поради необратимия характер на лезиите, в случай на тяхната поява. По тази причина стриктното спазване на регламента дава предпоставки за стабилизиране на състоянието на болните деца в значителен процент от случаите.
ПОКАЗАНИЯ ЗА СКРИНИНГ И ЛЕЧЕНИЕ НА РН В БЪЛГАРИЯ – ОФТАЛМОЛОГИЧНА ЧАСТ
Критерии за скрининг:
- Недоносени под 1500 гр. и/или навършена 32 г.с.
- С тегло 2000 и под 2000 гр, независимо от г.в. при наличие на:
- Апаратна вентилация
- Вътречерепни кръвоизливи
- Обменни кръвопреливания
- Тежка интрапартална асфиксия
- Сепсиси
- Допълнитено по преценка на неонатолога
Проследяване:
- Първи преглед на 4 календарна седмица след раждането
- Контролни прегледи през 2 седмици или по-често по преценка на офталмолога.
- Контролните прегледи продължават до пълна васкуларизация на ретината или регресия на ретинопатията при два последователни прегледа.
Организация на прегледите:
- Неонатолог определя децата за очните прегледи съгласно критериите за скриниране за ROP. Подава се информация, съдържаща номера и имената на съответните бебета, които подлежат на скрининг и заедно с офталмолога уточняват деня и времето за прегледа.
- Сестрата/акушерката подготвя децата по списъка за прегледа- разширява зениците 60 мин. преди прегледа, по схема, с капки назначени от офталмолог. Помага в прегледа на недоносените деца като осигурява възможност за спокойно оглеждане на децата от офталмолога.
- Резултатите от прегледите се документират от офталмолога в ИЗ-то на детето, като за улеснение на работата за целта може да бъде подготвен специален шаблон/бланка върху който се отбелязват диагностицираните находки и се поставя в ИЗто на детето.
- При превеждане в друго лечебно заведение, детето се превежда с описаните в епикризата от офталмолога резултати от проведените прегледи и/или оперативни процедури със съответстващите им дати.
- При липса на офталмолог специалист, извършващ интравитреално инжектиране на антиVEGF медикамент, лазер или крио терапия детето се насочва в срок от 48-72 ч.към център с възможност за извършването на определената оперативна интервенция и анестизиолог.
- Преди извършване на оперативната процедура родителите се информират за болестта, за нейната зона, стадий на развитие, рисковете от усложнения, които биха могли да настъпят при съответното лечение чрез информирано съгласие, което се подписва от тях.
- Офталмологът е този, който назначва следващия преглед, информира за това неонатолога, отговорящ за недоносеното, ако то е хоспитализирано, или съответно майката/родителите, ако детето е изписано и отбелязва датата на следващото посещение.
Ако по преценка на неонатолога, състоянието на новороденото е нестабилно и не позволява очен преглед на назначената дата, причината за забавянето трябва да бъде документирана в досието на детето.
ИЗВЪРШВАНЕ НА ОЧНИЯ ПРЕГЛЕД
По време на самия преглед, неонатологът трябва да е наблизо в случай на кардиореспираторен или дихателен проблем от страна на детето.
Протокол за разширяване на зениците: Комбинация от Фенилефрин 2,5% и тропикамид 0.5%. Всички мидриатици трябва да се поставят 30 минути до 1 час преди прегледа през 5-10мин.
Изследване на ретината: Препоръчва се индиректна бинокулярна офталмоскопия след максимална мидриаза (>6.0mm). Препоръчва се накапване с локален анестетик, ако се използва блефаростат. Прегледът се извършва от офталмолог с опит в диагностицирането на ROP. Изследващият трябва първо да огледа задния полюс, да потърси белези за дилатирани съдове и/или тортуозитет (пре-плюс или плюс заболяване), да прегледа първо назалната, а след това темпоралната ретина, за да определи зоната на васкуларизация, стадия на ретинопатията, часовите зони на активност на болестта, ако има такава.
След прегледа се поставят антибиотични капки.
Място на прегледа
Ако детето е все още в неонатологично отделение, то трябва да бъде прегледано там в подходящата постнатална възраст, независимо дали е в кувьоз или не. Да се избягват прекомерно дългия офталмологичен преглед, както и излишно транспортиране поради повишения риска за състоянието на недоносеното при прегледа.
- След изписване на детето от отделението, то се следи в кабинета на офталмолога.
- Осигуряване на проследяване на рисковите недоносени новородени:
- Да се впише необходимостта от контролни прегледи от офталмолог, времето за контролния преглед и координати в епикризата на вниманието на неонатолози, педиатри и ОПЛ.
- Родителите да се уведомят писмено за необходимост от контролен очен преглед и да има техния подпис, че са уведомени.
ИНДИКАЦИИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ:
Приемат се критериите за лечение на ETROP – проучването, а именно наличие на тип 1 предпрагова РН! (вж таблицата)
- РН в зона 1, всеки случай с „плюс“-болест,независимо от стадия;
- РН в зона 1, стадий 3, независимо, дали е налице „плюс“-болест;
- РН в зона 2, стадий 3 с „плюс“-болест;
При наличие на предпрагова РН- лечението трябва да бъде проведено в първите 48-72ч от диагностицирането.
При установена агресивна задна РН, лечението трябва да бъде проведено възможно най-бързо, до 48ч от диагностицирането.
Писмено информирано съгласие трябва да бъде получено от родителите/ настойниците, като се използва форма написана на достъпен език. Неоходими са три броя информирано съгласие, като по един екземпляр остава в съответните лечебни заведния (офталмологично и неонатологично) и един екземпляр остава за родителите.
Пациентът трябва да бъде подготвен за оперативната интервенция в неонатологичното отделение (ако е необходимо – венозен път) и мониториран по време на цялата процедура от сестра/акушерка, неонатолог и/или анестезиолог. Вида на анестезията да се отбележи в оперативния протокол, като протокола остава в ИЗ на недоносеното дете.Оперативна интервенция трябва да бъде извършена в операционна или подходящ за целта сектор, като предварително се включва бактерицидна лампа.. Изборът на локална анестезия, седация, аналгезия или обща анестезия зависи от възможностите на всяко отделение. Възстановяването след процедурата трябва да бъде осъществено в неонатологичен интензивен отделение/сектор или операционна. Постоперативните медикаменти могат да включват стероид/антибиотик мидриатик комбинация за 7-10 дни.
Лечение на ROP
Лечението на Тип 1 ROP представлява аблация на аваскуларната ретина напред от участъка на активност с цел да се спре прогреса на ROP. Лечението на ROP се извършва с инжектирането на интравитреален anti VEGF, лазер или крио терапия, по утвърдени световни методики. Всяко едно от предствените оперативни лечения, могат да бъдат извършени само след получаване на информирано съгласие от родителите. Преди интравитреалното инжектиране на antiV EGF медикамент, лазер или крио терапията зениците трябва да бъдат разширени медикаментозно .
Възможни усложнения:
- Системни: Апнеи, брадикардия, спадане на кислородната сатурация.
- Ранни усложнения от страна на очите: Субконюктивална хеморагия, оток на клепачите, разкъсване на конюктива, кръвоизлив в ст.тяло. Ранните и късни усложнения са най-малко и най-лесно преодолими при инжектирането на интравитреален anti VEGF.
Постоперативни грижи:
- Постоперативно се използват мехлем и/или капки за 5-10 дни.
- Очното дъно следва да се види 5-7 дни след терапията. Ако все още се наблюдава +плюс заболяване, отново се изследва периферията, за се определи дали има или не значителни активни участъци. И ако има такива, трябва да се добавят лазер фотоагулати .
- След лечението недоносеното дете трябва да бъде изследвано отново след 1 седмица. Да се търсят нетретирани участъци, белези за регрес/прогрес на ROP и/или +плюс заболяване. Внимателно да се следи за тенденция към отлепване на ретината.
- При признаци на прогрес да се обмисли повторно инжектиране на anti VEGF или обработване на периферната ретина с лазер или ако е извършено предходно лечение с лазер да се поставят допълнително лазер коагулати или да се извърши криотерапия. Най-общо казано, лечение на пропуснати зони е необходимо само при прогрес.
- Очи с частично отлепване на ретината( стадий IV а IV б): Може да се наложи витреоретинална хирургия в стадий IVа, но решението за операция както и вида на интервенцията следва да се базират на много внимателна преценка на окото на детето от опитен витреоретинален хирург в колаборация с анестезиолог и педиатър. Няма приети международно одобрени насоки отнасящи се до времето на намеса, както клинични изпитания по отношение на вида на оптималната интервенция.
- Стадий IVб и стадий V Не се препоръчва сложна витреоретинална хирургия поради това, че функционалният резултат е изключелно незадоволителен независимо от успешния анатомичен резултат.
Литературна справка:
- Retinopathy of Prematurity Guideline. May 2008. Royal College of Paediatrics and Child Health,. Royal College of Ophthalmologists.
- Retinopathy of prematurity: An update on screening and management. Ann L Jefferies and Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Paediatr Child Health 2016 Mar; 21(2): 101–104.
- Retinopathy of Prematurity Clinical Practice Guidelines (2019) American Academy of Pediatrics
Снимка: shutterstock