Цялостно офталмологично изследване при възрастни хора

ВЪВЕДЕНИЕ:

Пациенти:

Хора над 18 годишна възраст без известни от предходни прегледи очни заболявания или рискови фактори, или с вече установени заболявания или рискови фактори (или рецидиви / нови симптоми).

Цели на прегледа:

• Откриване и диагностициране на очни аномалии и заболявания;
• Установяване на рискови фактори за развитие на очно заболяване;
• Установяване на рискови фактори за наличие на системни заболявания въз основа на очната находка;
• Установяване на наличие или липса на очни признаци или симптоми като резултат от системни заболявания;
• Определяне на общия и рефрактивен статус на окото, зрителната система и свързаните с нея структури;
• Обсъждане с пациента на резултатите и изводите от очния преглед;
• Формулиране на подходящ план за наблюдение и/или лечение; определяне на честотата на следващите прегледи, допълнителни диагностични процедури, насочване към други специалисти или започване на лечение, когато е показано.

ОСНОВНИ ПОЛОЖЕНИЯ:

Основна тема на настоящите препоръки е съдържанието и начина на провеждане на цялостно офталмологично изследване при възрастни, независимо от конкретния повод за прегледа. Цялостното офталмологично изследване се препоръчва при пациенти, които не са били преглеждани от офталмолог за определен период от време, или които се явяват на преглед за пръв път. Препоръчаните интервали за провеждане на такъв преглед варират според възрастта и наличието на рискови фактори. Обстойното офталмологично изследване можа да установи често срещани аномалии на зрителната система и свързаните структури, както и по-рядко наблюдавани, но изключително сериозна патологични състояния (като очните тумори). При прегледа също може да се установят признаци на системни заболявания с очни прояви. Всички пациенти, особено тези с рискови фактори за развитие на очни заболявания,  е желателно диагностицирането и лечението на заболяванията да започне в ранен стадий.

Пациенти с вече установени очни заболявания подлежат на периодичен цялостен офталмологичен преглед за оптимално проследяване и лечение. С подходяща и навременна намеса редица застрашаващи зрението състояния като глаукома, катаракта, диабетна ретинопатия, често имат благоприятен изход. Изследвания са показали, че до 40% от слепотата установена сред възрастни хора със затруднен достъп до очна помощ, е могла да бъде предотвратена или лекувана чрез подходяща офталмологична помощ. В популационно проучване е установено, че 63% от изследваните с установено очно заболяване не са знаели за него.

Основание за необходимостта от цялостен офталмологичен преглед

Целта на периодично провеждане на цялостно офталмологично изследване при възрастни без известно до този момент очно заболяване или рискови факторие да се открие евентуално очно заболяване, зрително нарушение или очни признаци на системни заболявания, свързани с възрастта. Ранното разпознаване и лечение може да запази зрителната функция или, в случай на системно заболяване, да предотврати влошаване на състоянието или преждевременна смърт.

Очните заболявания имат съществено значение за общественото здраве, тъй като зрението силно влияе върху социалните и професионални дейности. Подобрението в зрителната функция в резултат на лечението на очните нарушения, води до положителни промени в удовлетвореността и качеството на живота, психичното здраве, социалната и семейна активност. Зрението има особено важна роля по отношение на двигателната активност и предотвратяването на падания, наранявания и счупвания. Нелечението на ниско зрение е свързано с намаление на познавателната способност, в частност с развитие на болестта на Алцхаймер и други деменции. Много пациенти са в неведение за това, че имат очно заболяване, заплашващо зрението, поради липсата на ранни симптоми. Това включва някои общи и често подлежащи на лечение състояния като глаукома, макулна дегенерация и диабетна ретинопатия.

При популационно проучване у нас е установена честота на намалено зрение (под 0.3) 1,32% и на слепота (0.05 на по-доброто око с максимална корекция) – 0,49%, като най-честите причини са: катаракта (около 50%), дегенерация на макулата (15%), глаукома (10%), диабетна ретинопатия (10%), роговична слепота (5%).

Освен за зрението, окото и очните придатъци имат значение за перцептуалния и козметичния комфорт. Очите са много чувствителни и заболявания като сухо око, блефарити, аномалии на клепачите могат значително да нарушат усещанията (перцептуалния комфорт) и да влошат качеството на живот на пациентите. Не на последно място очите имат важно значение за социалното общуване. При фиксация на лицето в процес на зрителен контакт очите са обект на наблюдение в над 80%, това налага офталмолозите да полагат грижи и за добрия външен вид на очите, включително извършване на процедури и операции с естетична и козметична цел.

Очни заболявания

Откритоъгълна глаукома

В Съединените щати общата честота на откритоъгълна глаукома при възрастни на 40 и повече години се оценява на около 2%. ОЪГ засяга около 2.22 млн. души в САЩ и до 2030г. този брой се очаква да нарастне с 50% поради застаряване на населението. Въз основа на данните, предоставени от Baltimore Eye Survey, половината от изследваните не са знаели за заболяването си по време на поставянето на диагнозата в хода на проучването. Глаукомата е една от водещите причини за „практическа“ слепота в САЩ. Слепотата, дължаща се на глаукома, е неколкократно по-честа при хора със затруднен достъп до здравеопазване и ниска здравна култура. Ранното откриване и лечението на ПОЪГ може да предотврати или забави загубата на зрение, но за съжаление това състояние е най-често асимптоматично до настъпване на значителна необратима загуба на зрението.

Захарен диабет

У нас има данни за честота на диабета 9,6% (диагностициран – 7,1% и недиагностициран – 2,5%), като тя е по-висока при мъжете в сравнение с жените – 56,7% мъже-диабетици срещу 43,3% жени-диабетици.

Въпреки че съществува ефективно лечение за намаляване на риска от водеща до ослепяване диабетна ретинопатия, броят на пациентите изпратени от техните лекари или явяващи се за офталмологично лечение, са далеч под препоръчителните норми. Редовното изследване и проследяването на всички диабетици, допринася за спазване на препоръчания диетичен режим и лечение, и може да доведе до по-рано откриване и лечение на ретинопатията. Редовните прегледи, съчетани с подходящо медикаментозно и лазерно лечение (за тези при които това е необходимо), показват положително съотношение цена- ефективност сред диабетната популация, в сравнение с разходите свързани със настъпилата инвалидност при слепота. Пациентите трябва да бъдат информирани както за рисковите фактори, така и за биомаркерите за контрол на заболяването с цел да следят за хода и прогреса на болестта.

Таблица 3: Честота на основните очни заболявания и състояния, които могат да протичат асимптоматично:

Макулна дегенерация свързана с възрастта (МДСВ)

По-клинични наблюдения честотата се увеличава. Съществуват данни, че МДСВ е водеща причина за тежко, необратимо зрително увреждане. Установено е, че в САЩ 1.75млн души на и над 40г. възраст имат МДСВ, като е оценено, че този брой ще нарасне до 5 млн към 2030г. Разпространението, честотата и прогресията на МДСВ и асоциираните със заболяването признаци (големи друзи) нарастват значително с възрастта, като честотата се увеличава от 0,3%  (женски пол, 60-64г. възраст) до 16.4% (жени над 80г.) МДСВ е обикновено асимптоматична в ранните стадии, но е възможно при преглед да се установи повишен риск от развитие на хориоидална неоваскуларизация. Откриването на такива пациенти с повишен риск може да забави напредване на процеса при приложение на  хранителни  добавки с антиоксиданти и цинк: доказано е при 25% от случаите забавяне на прогресията.

Тютюнопушенето е доказан рисков фактор за развитие на МДСВ, като рискът нараства с увеличаването на показателя пакетогодини. Затова информирането на пациента за риска, свързан с тютюнопушенето, може да повлияе вземането на решение за отказване на цигарите и по този начин – намаление на честотата на МДСВ. Пациентите с неоваскуларна МДСВ съобщават за значително влошаване на качеството на живот и повишена необходимост от помощ в ежедневните дейности, които нарастват с нарушаването на зрението. Ранното лечение на МДСВ води до по-добра прогноза. Тъй като ранните симптоми могат да бъдат едва доловими, цялостното офталмологично изследване предоставя най-добра възможност пациентът да бъде диагностициран и лекуван в ранните стадии (което е с по-добра прогноза), преди настъпването на тежко зрително увреждане.

Катаракта

Катарактата остава значима причина за нарушение на зрението. Например в САЩ катарактата е причина за около 50% от случаите на ниско зрение сред възрастните над 40г. възраст, а след някои популации – дори водеща. Тъй като тютюнопушенето увеличава риска от прогресия на катарактата, информирането на пушачите за това и за други асоциирани очни и системни заболявания може да повлияе решението им за отказ от тютюнопушене.

Други очни нарушения

Други примери за високорискови състояния или заболявания, при които е показано цялостно офалмологично изследване, включват данни за стара очна травма или наличие на аномалии в предния очен сегмент, увеличаващи риска от ОЪГ и ЗЪГ. Високите степени на миопия и наличието на промени в задния очен сегмент като разкъсвания на ретината и дегенерации, увеличават риска от отлепване на ретината.

Системни заболявания и състояния

Важни системни прояви при инфекциозни, неопластични, автоимунни и съдови заболявания могат да бъдат открити в хода на очното изследване: първичната диагноза на редица заболявания от системен характер може да бъде поставена при пълно офталмологично изследване. Следните компоненти на пълния очен преглед може да допринесат за установяване на прояви на системни заболявания:

• Външен оглед: орбитален тумор, ТАО, метаболитни нарушения
• Зенични реакции: заболявания на зрителния нерв (глиома)
• Успоредност на зрителните оси и двигателни нарушения на очните ябълки: неврологични заболявания (миастения гравис, ТАО, дефекти/ аневризми на ЦНС, МС)
• Ориентировъчно изследване на зрителните полета по Дондерс: хиазмални тумори
• Промени в преден очен сегмент: токсично действие на лекарства или тежки метали, саркоидоза, имуномедиирани, метаболитни или ендокринни заболявания.
• Заден очен сегмент: системна хипертония, захарен диабет, инфекциозни заболявания (СПИН, ТБС, сифилис, хистоплазмоза, токсоплазмоза), имуномедиирани заболявания, васкулити, първични или метастатични тумори, факоматози, хематологични заболявания, мозъчносъдови заболявания, повишено вътречерепно налягане, токсичност от хидроксихлороквин, тамоксифен, фенотиазини.

СЪДЪРЖАНИЕ И НАЧИН НА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЦЯЛОСТНО ОФТАЛМОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Цялостното офталмологично изследване включва: подробна анамнеза, очен преглед, поставяне на диагноза и предписване на лечение (когато е необходимо). Във всеки етап на очния преглед са включени различни методи за откриване, диагностициране и избор на подходяща терапия за рефрактивни проблеми, очни заболявания и наличие на системни такива. Изброените методи са от основно значение за изследването, като не се изключва прилагане на допълнителни методи/апаратни изследвания, когато това е необходимо. Тъй като снемането на анамнеза е интерактивен процес, отговорите на пациента могат да насочат клинициста към допълнителни въпроси или изследвания.

Анамнеза

Като цяло, задълбочената анамнеза може да включва следните елементи, въпреки че точният подход варира в зависимост от специфичните проблеми и нужди на пациента.

• демографски данни;.
• основни оплаквания и история на настоящото заболяване
• състояние на зрителната функция: оценка от страна на пациента за неговото състояние, зрителни потребности, различни неотдавнашни или настоящи симптоми, употреба на очила или контактни лещи.
• наличие и давност на очни симптоми: подуване на клепачите, диплопия, зачервяване, секрет, фотофобия.
• предишни очни заболявания, травми, хирургия, включително козметична пластика на клепачите и рефрактивна хирургия, или други терапии и медикаменти
• минали и настоящи общи заболявания и/или предхождащи хирургични интервенции
• медикаментозна терапия и алергии – настояща употреба на очни и/или системни медикаменти, включително хранителни добавки
• фамилна анамнеза за очни или системни заболявания в рода
• вредности– тютюнопушене, алкохол…

Системен ход на очно изследване

Цялостният офталмологичен преглед се състои от оценка на физиологичната функция и анатомично състояние на окото, зрителната система и свързаните с нея структури. Това обикновено включва следните елементи:

• зрителна острота за далеч и за близо
• измерване на най-добре коригираната зрителна острота ( с рефракция, когато е показана)
• измерване на вътреочното налягане
• външен оглед: положение и особености на клепачите, подвижност, мигли, изтискване на слъзна торбичка, положение на очните ябълки, особености на лицевите черти)
• зеница и зенични реькции (размер и реакции на светлина, при акомодация и конвергенция, търсене на относителен зеничен дефект)
• зрителни оси и подвижност на очните ябълки
• биомикроскопия: изследване на клепачните ръбове и миглите, мейбомиевите жлези, слъзния филм (време на разкъсване), конюнктива, склера, роговица, предна камера (преценка на централната и периферна дълбочина), ирис, леща, предната част на витреуса
• изследване на заден сегмент: средна и задна част на витреуса, оглед на ретина: папила, макула, съдове, периферия

Биомикроскопското изследване се извършва преди и след разширяване на зениците. За изследване на периферната ретина –  индиректен офталмоскоп или фундусова биомикроскопия . За оглед на макулата и зрителния нерв – допълнителни диагностични лещи.

Приложение на допълнителни изследвания за по-пълна оценка на очната структура и функция, в зависимост от анамнестичните данни и установени при прегледа изменения (не са част от пълния офталмологичен преглед).

Специализирани клинични изследвания:

• изследване на стерео- зрение и фузия
• изследване на цветното зрение
• изследване на степените на акомодация и конвергенция
• изследване на контрастната чувствителност
• изследване на централното зрително поле (решетка на Амслер)
• пупилометрия
• разширено изследване на очната подвижност и зрителните оси в различните зрителни позиции при поглед за далеч и за близо
• екзофталмометрия
• роговична чувствителност
• оцветяване на очната повърхност (флуоресцеин)
• тест на Ширмер
• гониоскопия
• функционално изследване на проходимостта на слъзните пътища
• разширена индиректна офталмоскопия със склерално вгъване
• биомикроскопия с контактна леща

Допълнителни диагностични процедури:

• роговична топография/томография
• очна аберометрия
• измерване на роговичната дебелина (пахиметрия) с различни методи
• анализ на роговичните ендотелни клетки с различни методи
• фотодокументация на преден и заден очен сегмент
• Оптична кохерентна томография (ОСТ) на предния и/или задния очен сегмент
• изследване на зрителните полета чрез компютърна периметрия
• биометрия
• флуоресцеинова ангиография
• А и В ехография
• електрофизиологично изследване (ERG, евокирани потенциали)
• микробиологично/цитологично изследване
• други изследвания (имунохроматография)
• радиологични изследвания: CAT, MRI, сцинтиграфия
• лабораторни тестове за системни заболявания – серология според показанията (напр. серумни липиди, кръвна захар, коагулационен статус, скорост на утаяване на еритроцитите и др.)
• изследвания за инфекциозни заболявания (херпес, TBA, toxoplasmosis, HLA-B27, HLA-B5, RF, CRP и др.)

Диагноза и терапия

След извършване на пълен очен преглед (евентуално включително прилагане на допълнителни клинични изследвания и процедури): обобщение на всички резултати  за оценка на здравното състояние на пациента и определяне на план за действие.

Разпределяне на пациентите в три групи според резултатите:

• Пациенти, при които не са установени рискови фактори за очно и системно заболяване
• Пациенти с наличие на рискови фактори, но без заболяване
• Пациенти, със заболяване при които е наложителна терапевтична намеса (спешна или отложена)

1: Пациенти без рискови фактори

Когато пълният офталмологичен преглед е без отклонения или включва само оптични аномалии, които могат да се коригират с рефрактивна корекция, специалистът обсъжда установеното при прегледа с пациента и го съветва за подходящия интервал до следващия преглед. Въпреки че тези пациенти се определят като нискорискови, периодичните прегледи при тях са показани за установяване евентуално на нови, потенциално асимптоматични или неразпознати до момента очни заболявания, чиято честота нараства с възрастта ( глаукома, диабетна ретинопатия, МДСВ).

Не съществува достатъчно обосновано доказателство в литературата, което да определи оптималната честота на периодичните очни прегледи при пациенти под 65г. възраст, при които липсват симптоми и признаци на очни заболявания. При липсата на симптоми или други индикации след пълния офталмологичен преглед, честотата на  периодичните изследвания се определя по табл. 1, като се взема предвид връзката между нарастващата възраст и риска от асимптоматични и недиагностицирани заболявания. При всеки следващ преглед офталмологът ще преоцени състоянието на пациента, за да определи необходимия интервал за проследяване. Лицата, при които няма признаци на очни заболявания или рискови фактори за развитието им, би трябвало да преминат цялостно очно изследване на 40г. възраст, ако до този момент не са били преглеждани.

Обхватът и срокът на изследванията се определя от състоянието на пациента и неговите оплаквания, и по преценка на специалиста.

Пациентите на и над 65г. възраст без съществуващи рискови фактори за развитие на очни заболявания подлежат на цялостен очен преглед за периоди посочени в табл. 1

(силно препоръчително; средни по значимост доказателства)

Пациентите под 65г. възраст без съществуващи рискови фактори за развитие на очни заболявания подлежат на цялостен очен преглед за интервали посочени в табл. 1

( слабо препоръчително, недостатъчни доказателства)

Таблица 1. Цялостен очен преглед при възрастни без наличие на рискови фактори

Забележка: Посочените по-горе интервали са ориентировъчни и не важат ако има препоръка от трудова медицина или пациентът работи с видеодисплеи.

2: Пациенти с рискови фактори

Пациент се определя с повишен риск, когато при изследванията се откриват признаци, насочващи към потенциално патологично състояние, или когато се установяват рискови фактори за развитие на очно заболяване, без да е необходима интервенция към този момент. Тези състояния изискват по-близко проследяване за мониториране на очното здраве на пациента и за откриване на ранни признаци на заболяване. Офталмологът определя подходящите интервали на проследяването индивидуално за всеки пациент въз основа на наличието на ранни признаци, рискови фактори, честота на заболяването и потенциална степен на прогресия на съответно заболяване.

Пациентите със захарен диабет подлежат на пълен офталмологичен преглед на интервали посочени в табл. 2 (силно препоръчително; средни по степен доказателства)

Пациентите с рискови фактори за развитие на глаукома подлежат на пълен офталмологичен преглед на интервали посочени в табл. 2 (силно препоръчително; значими по степен доказателства)

Таблица 2. Цялостен очен преглед при пациенти със захарен диабет или рискови фактори за развитие на глаукома

Състояние/ рискови фактори                         Честота на прегледите

Състояние/ рискови фактори                         Честота на прегледите

3: Пациенти, при които е наложителна терапевтична намеса (спешна или отложена)

При пациенти с очни или рефрактивни аномалии офталмологът предписва очила, контактни лещи или други оптични средства; изписва лечение; осигурява допълнителни изследвания и планира проследяването на пациента; извършва хирургични и нехирургични процедури, включително и лазер терапия, когато са показани.

Специалистът трябва да обсъди с пациента установените при прегледа резултати, както и необходимостта от допълнителни изследвания, процедури, лечение или проследяване. Когато е необходимо, някои резултати се  предоставят на личния лекар на пациента или на други специалисти. При пациенти, при които са установени системни заболявания, офталмологът трябва да посъветва болния за допълнителни изследвания или да го насочи към други специалисти .

Офталмологът извършва и елективни консервативни и оперативни намеси с цел да подобри външния вид и качеството на живота на пациента.

Пациенти с трайно намалена зрителна функция трябва да бъдат насочени за рехабилитация и социална помощ.

Предоставяне на здравни услуги или грижи

От всички специалисти, предоставящи здравни услуги, офталмологът има възможност да комбинира по най-успешния начин: цялостната картина на очната патология и болестния процес; познанията за системни заболявания и техните очни прояви; клиничните умения и опит в диагностицирането на очните заболявания, тяхното лечение и избора на клиничен подход. Това го прави най- квалифициран в изпълнението и ръководенето на цялостно офталмологично изследване.

Дата: 31.03.2025г.
Снимка: shutterstock