Category: Оперативно лечение

Миниинвазивна хирургична техника за корекция на птоза на латералната част на веждите

Автори:
Средкова М., Колева Т.
Медицински център по офталмология Ресбиомед – София
Рецензент: проф. д-р Цветан Марков д.м.н.

---

АБСТРАКТ
Птозата на веждите обикновено е възрастово обусловено състояние, но може да бъде причинена от травма или неврологична патология. Когато е резултат на стареене, спадането на веждите обикновено се комбинира с друга възрастово свързана патология като дерматохалаза, птоза на слъзната жлеза, про- лапс на орбитнотo мастно тяло. Поради това при системен преглед на пациентите, насочени за блефа- ропластика на горни клепачи, често намираме и птоза на латералната част на веждите, която допринася за типичните оплаквания от ограничаване на периферното зрение. Ако хирургичната интервенция се състои само в ексцизия само на надвисващата над миглите клепачна кожа, това би довело до скъсяване на разстоянието: вежди-миглен ръб и не би облекчило оплакванията на пациента от „притваряне на очите“ и ограничено зрение. В тези случаи се налага едновременна корекция и на позицията на веждите.

Цел:
Да представим миниинвазивна хирургична техника за корекция на позицията на латералната половина на веждите в хода на блефароплaстика на горни клепачи.

Материали и методи:
7 последователни пациенти с птоза на латералната половина на веждите, 3 мъже и 4 жени, прегледа- ни, оперирани и проследявани в МЦ“Ресбиомед“ за периода март – август 2015 год. Предоперативно са маркирани и документирани позицията и движението на латералната половина на веждата в седнало положение на пациента. Оперативната техника се състои в оформяне на ламбо от долнолатералната част на фронталния мускул, което се зашива за орбикуларния мускул в латералната трета на веждата след хоризонтална инцизия с размер 1см на 1.5 см над веждата. Като критерий за успех се счита постигната позиция на латералната част на веждата непосредствено над орбитния ръб, както и отчетенaта в милиме- три разлика преоперативно и постоперативно. Следоперативните измервания са извършени на първия и третия месец.

Резултати:
При всички пациенти се постигна стабилна позиция на латералната част на веждата над орбитния ръб и запазена възможност за мимика.Субективно всички оперирани съобщиха редуциране на оплаква- нията от ограничване на зрението и намаляване на усилието на челото, за да поддържат отворени очи. Остатъчен оток и палпаторна болка в областта на инцизията се документираха до месец и половина след операцията.

Заключение:
Описаната хирургична техника е надежден метод за корекция на латералната половина на веждите.

---

ВЪВЕДЕНИЕ
Птоза на веждата се дефинира тогава, когато позицията ѝ е под горния орбитен ръб или е на разстояние, по малко от 10 мм от горния миглен ръб. Птозата на веждите, появяваща се в резултат на процеса на стареене е обусловена от разхлабването и преразтягането на меките тъкани на челото и скалпа. [1, 2 ] Този процес засяга цялата вежда, но латералната ѝ половина спада по-рано от медиалната. Причината е в анатомичните характеристики на латералната вежда – по- слаба поддръжка от подлежащите структури и дисбаланс при взаимодействитето на антагонистите орбикуларен и фронтален мускул. [3, 4] Действието на фронталния мускул за поддържане на тонуса на веждата се ограничава до темпоралната фузионна линия на челото, извън която се простира латералната половина на веждата. Така спадането на латералната половина на веждата е една от първите прояви на стареенето и често се наблюдава едновременно с други състояния, свързани със стареенето на околоочния контур – дематохалаза, птоза на клепача, пролапс на орбитно мастно тяло, птоза и пролапс на слъзната жлеза.[5] При пациенти с подобна комбинирана патология корекцията на позицията на веждата едновременно с блефаропластика на горни клепачи би довела до по-добър функционален и естетичен резултат.[6, 7, 8, 9]

Цел:
Да представим миниинвазивна хирургична техника за корекция на латералната птоза на веждите чрез използване на краче от долнолатералния ръб на фронталния мускул, описана от Costin и Perry (10).

Mатериали и методи:
Анализирахме медицинската документация на всички 7 пациенти ( 3 мъже, 4 жени), подложени на операция за корекция на позицията на латералната половина на веждата в периода между януари и август 2015 год. Проучихме демографските показатели на изследваната група и описахме хирургичната техника на оперативната интервенция. Постоперативните резултати документирахме чрез фотографиране на първия и третия месец от операцията и ги отчетохме чрез измерване на разстоянието латерален край на веждата до мислената хоризонтална линия, преминаваща през латералния клепачен ъгъл преди и след операцията, позицията на веждата спрямо орбитния ръб, субективната преценка на пациента за ефекта от операцията. (Фиг. 1) Предоперативните и следоперативните консултации и прегледи отразихме в електронното досие на пациентите.

Резултати:
Хирургичната интервенция при 6 па- циенти  бе  извършена  заедно  с  операция за дерматохалаза, а при един – в хода на операция за птоза на горните клепачи. При всички пациенти бяха оперирани и двете очи. (Табл.1)

Пациент	Пол	Възраст	Патология	Операция	Преоперативно В/ ЛК Д.O/.Л.O.	Постоперативно В/ ЛК Д.О./Л.О.
МГ	ж	54	дерматохалаза птоза на клепачите	МИКВ ГБ МКР
ПБ	м	59	дерматохалаза	МИКВ+ГБ	12/13 mm	15/15mm
ЦБ	м	65	дерматохалаза	МИКВ+ГБ	10/10mm	14/14mm
ЕТ	ж	66	дерматохалаза	МИКВ+ГБ	11/10mm	13/14mm
ЮЗ	ж	48	дерматохалаза блефарохалаза	МИКВ+ГБ	10/10mm	14/14mm
РГ	м	56	дерматохалаза	МИКВ+ГБ	10/9mm	13/14mm
ЕС	ж	60	дерматохалаза	МИКВ+ГБ	12/12mm	15/15mm

Легенда:
МИКВ – миниинвазивна корекция на веждите
ГБ – горна блефаропластика
МКР – мюлерконюнктивна резекция

Операцията бе осъществена от един хирург след обсъждане на хирургичния метод с пациента и осигуряване на информираното му съгласие по време на първичния консултативен преглед.

Оперативна техника:
Мястото на разреза над веждата се маркира в линията на първата хоризонтална бръчка над веждата или на около 2 см над горния ръб на веждата, от двете страни на вертикалната линия, съвпадаща с латералната трета на веждата.(фиг. 2)

Инцизионното място се инфилтрира с  разтвор  на  Лидокаин  2%  и  Адреналин 1/1000. Разрезът се извършва със скалпел перпендикулярно на кожата, дължината му е приблизително 1.5 см. Подкожната тъкан се отпрепарира тъпо и се достига до ръба на фронталния мускул. Хемостаза се постига с диатермичен пинсет. Отпрепарирането продължава в същата равнина до орбиталния ръб на орбикуларния мускул и на 0.5-1 см под горния ръб на разреза. (Фиг. 3)

С анатомичен пинсет се залавя и отсепарира снопче от фронталния мускул, прошива се с 4-0 Викрил, залавя се орбикуларен мускул и фасция под веждата, издърпва се нагоре и се зашива за снопчето фронтален мускул с 2 прекъснати шева.(Фиг. 4) Това осигурява незабавно повдигане на латералната половина на веждата.

Кожният разрез се затваря с два матрачни шева с 4-0 коприна, а раната се покрива с антибиотичен мехлем и компресивна превръзка. Шевовете се отстраняват на 8-10 ден.
Тазиоперациясеизвършвапредикорекцията на дерматохалазата, която се осъществява по стандартния метод – ексцизия на S – образно кожно или кожномускулно ламбо, ексцизия и каутеризация на пролабирало мастно тяло при нужда.
Постоперативно проследяване се извършва на първия следоперативен ден, първата седмица, първия и третия месец. Пациентите оценяват следоперативния резултат според усещането за подобрено зрително поле и по- малко усилие на челото за поддържане на позицията на веждите.
Следоперативни резултати: Всички пациенти изразиха удовлетвореност след процедурата и по трите критерия за оценка. Обективната оценка, направена след измерване на позицията на веждата спрямо орбитния ръб и сравняване на пред и следоперативните фотографии, показа подобряване и стабилна позиция на латералната половина на веждата при запазена мимика. На третия месец не бяха регистрирани оплаквания на пациентите от видими цикатрикси в областта на инцизията над веждата.

Дискусия:
Директна хирургична корекция на птозата на веждите като съпътстваща блефаропластичната операция е предложена и описана от значителен брой автори.[11, 12, 13, 14] Всички тези техники кoригират основно латералната половина на веждата, а основната им идея е да не се променя разстоянието вежда-миглен ръб на горния клепач поради естетически и функционални съображения. Разликата между тях се състои в мястото на инцизията спрямо космения ред на веждата, големината и формата на разреза, решението да се ексцизира или не кожно ламбо, въздействието върху фронталния и орбикуларния мускул.[18] Една част от хирурзите предлагат ексцизия на кожно ламбо с различна форма чрез инцизия с долен ръб в горния ред космени фоликули на веждата. По този начин намалява видимостта на постоперативния цикатрикс, но се въздейства само върху кожата. Техниката не е приложима при пациенти с липсващи или много фини вежди поради големия постоперативен цикатрикс. Друг недостатък е възможността от опадане на космите на веждата след операцията поради увреждане на фоликулите им от косо насочен разрез или подкопаване на кожата под веждата.

Други автори описват корекция на латералната вежда през блефаропластичния разрез на горния клепач, а като недостатъци на метода коментират недостатъчна корекция и гънки на кожата на веждата от подкожния фиксиращ шев.[14] При предложения метод кожния разрез съвпада с хоризонтална бръчка на челото, което представлява добър камуфлаж за постоперативния цикатрикс. Големината на разреза – около 1.5 см., предполага минимален цикатрикс. Основното предимство на метода е в осигурената връзка между фронталния и орбикуларния мускул, което не само директно повдига латералната трета на веждата, но и поддържа стабилната ѝ позиция чрез тонуса на транспозираното снопче фронтален мускул. Така намалява постоянното напрежение на фронталния мускул, което се демонстрира чрез изглаждaнето на хоризонталните бръчки на челото след операцията. (фиг.5)

При нашите пациенти не направихме резекция на  крачето  от  фронтален  мускул в   долната   му   част,   както   е   предложено в   оригиналното   описание   на   метода,   а само отсепарирахме снопче от мускула, придвижихме  го  латерално  и  го  пришихме за орбикуларния мускул и фасция. Така осигурихме достатъчно стабилна връзка между двата мускула и промяна в динамичните им взаимоотношения. Получените резултати останаха непроменени за периода на проследяване, което доказва сигурността на използвания метод.

Като недостатък можем да посочим неприложимостта на метода в случаите с много преразтегната и „излишна“ кожа на челото, където е необходима ексцизия на кожно ламбо. Не е подходящо прилагането на метода и при пациенти с много фина кожа и липса на хоризонтални бръчки, в тези случаи бихме   създали   неприемлив   цикатрикс.   В тези случаи разрезът може да се направи по горния ръб на космения ред на веждата, но това изисква подкопаване на кожата нагоре към челото в по-голям обем, затруднява видимостта интраоперативно и създава предпоставки за по-голям постоперативен хематом. Това проучване се основава на малък брой пациенти, което ограничaва възможността за по-големи обобщения, но илюстрира един различен хирургичен подход.

Заключение:
Предложеният миниинвазивен хирургичен метод   за   корекция   на   латералната   трета на веждата осигурява добри и стабилни резултати, приемлив постоперативен цикатрикс и удовлетвореност на оперираните пациенти. Въздействието върху динамичните взаимоотношения фронтален/орбикуларен мускул дава възможност лицевата експресия да остане непроменена от процеса на стареене.

Литература

1. Glass  LR,  LiraJ,  Enkhbold  E,  Dimont E, Scofield S, Sherwood P, Winn B. The Lateral Brow: Position in Relation to Age, Gender, and Ethnicity. Ophthal Plast Reconstr Surg, Vol. 30, 2014(40:295-300)
2. Lemke BN, Stasior OG. The anatomy of eyebrow ptosis. Arch Ophthalmol 1982;100:981–6.
3. Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Re- constr Surg. 1996 Jun;97(7):1321-33
4. Knize DM. Muscles that act on glabellar skin: a closer look. Plast Reconstr Surg. 2000 Jan;105(1):350-61
5. Papageorgiou KI, Mancini R, Garneau HC, et al. A three-dimensional construct of the aging eyebrow: the illusion of volume loss.Aes- thet Surg J 2012;32:46–57.
6. Prado RB,  Silva-Junior  DE,  Padovani CR, et al. Assessment of eyebrow position be- fore and after upper eyelid blepharoplasty. Orbit 2012;31:222–6.
7. Larrabee WF, Makielski KH. Forehead and brow. Surgical Anatomy of the Face. New York, NY: Raven Press; 1993. 123-128.
8. Gunter  JP,  Antrobus  SD.  Aesthetic analysis of the eyebrows. Plast Reconstr Surg 1997;99:1808–16.
9. Sclafani AP, Jung M. Desired position, shape, and dynamic range of the normal adult eyebrow. Arch Facial Plast Surg 2010;12:123–7.
10. Costin BR, Perry JD. Small-incision fron- talis muscle transposition flap for lateral eyebrow ptosis repair Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015 Jan-Feb;31(1):63-5
11. 1 Brennan HG. Correction of the ptotic brow. Otolaryngol Clin N Am 1980;13:265–73.
12. Rafaty FM, Brennan HG. Current con- cepts of browpexy. Arch Otolaryngol. 1983 Mar. 109(3):152-4.
13. Ellenbogen R. Transcoronal eyebrow lift with concomitant upper blepharoplasty. Plast Reconstruct Surg 1983;71:490–9.
14. Tyers AG. Brow lift via the direct and trans-blepharoplasty approaches.Orbit.2006 Dec;25(4):261-5.
15. Jarchow  RC.  Direct  browplasty.  South Med J 1987;80:597–600.
16. McCord  CD,  Doxanas  MT.  Browplasty and browpexy: an adjunct to blepharoplasty. Plast Reconstr Surg. 1990 Aug. 86(2):248-54.
17. Green JP, Goldberg RA, Shorr N. Eye- brow ptosis. Int Ophthalmol Clin 1997;37:97–122.
18. Paul MD. The evolution of the brow lift in aesthetic plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2001;108:1409–24
19. Dailey RA, Saulny SM. Current treat- ments for brow ptosis. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:260-6
20. Matros E, Garcia JA, Yaremchuk MJ. Changes in eyebrow position and shape with ag- ing. Plast Reconstr Surg 2009;124:1296–301.
21. Codner MA, Kikkawa DO, Korn BS, Pacella SJ. Blepharoplasty and brow lift. Plast Reconstr Surg. 2010 Jul;126(1):1е-17е
22. Lee JW1, Cho BC, Lee KY. Direct brow lift combined with suspension of the orbicularis ocu- li muscle. Arch Plast Surg. 2013 Sep;40(5):603-9